感染性疾病
过关考点一：小儿常见发疹性疾病
由病毒所致儿科常见的急性呼吸道发疹性传染病有：麻疹、风疹、幼儿急疹和水痘。猩红热是由A族溶血性链球菌引起的呼吸道发疹性传染病。
1.麻疹
(1)概述麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病。临床上以发热、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑(Koplik斑)和全身斑丘疹、疹退后遗留棕色色素沉着并伴糠麸样脱屑为特征。麻疹患者是惟一的传染源，在出疹前、后5天均有传染性，如并发肺炎等并发症，则传染性可延至出疹后10天。
(2)临床表现
典型麻疹：①潜伏期：大多为6～18天，平均为10天左右。②前驱期：发热热型不定，渐升或骤升；有“上感”症状；麻疹黏膜斑为早期诊断的重要依据。一般在出疹前1～2天出现。开始时见于下磨牙相对的颊黏膜上，为直径约0.5～1mm灰白色小点，外有红色晕圈，常在1～2天内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后1～2天逐渐消失，可留有暗红色小点；其他可有全身不适、精神不振等。③出疹期：多在发热3～4天后出现皮疹，皮疹先见于耳后、发际，渐及额部、面部、颈部，然后自上而下延至躯干和四肢，最后达手掌和足底。皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，略高出皮面。初发时皮疹稀疏，疹间皮肤正常，其后部分融合成片，颜色加深呈暗红色。④恢复期：若无并发症，出疹3～4天后发热开始减退,皮疹按出疹先后顺序开始消退，疹退后皮肤留有棕色色素沉着并伴糠麸样脱屑。此为后期诊断的重要依据。一般7～10天后痊愈。
非典型麻疹：①轻型麻疹：此型发热低，上呼吸道症状轻，无并发症。病程约1周。②重型麻疹：此型中毒症状严重，发热高达40℃以上，惊厥、昏迷。皮疹呈紫蓝色且有消化道出血、鼻出血、血尿、血小板减少。③异型麻疹：皮疹顺序先为四肢远端，而后向躯干、面部发展。
(3)并发症①喉、气管、支气管炎：表现为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征。②肺炎：是麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下小儿，占麻疹死因的90％以上。③心肌炎。④麻疹脑炎：多见于婴幼儿，常发生于出疹后第2～6天。⑤营养障碍。⑥结核病恶化。
(4)治疗一般治疗，对症及并发症治疗。
(5)预防①控制传染源：一般患者隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至出疹后10天。②切断传播途径。③被动免疫：接触麻疹后5天内立即肌注免疫血清球蛋白0.25ml/kg，可预防麻疹。被动免疫只能维持3～8周。④主动免疫：采用麻疹减毒活疫苗是预防麻疹的重要措施。按我国规定的儿童免疫程序，初种年龄为8个月。7岁儿童应再次接种麻疹疫苗。⑤加强麻疹的监测。
2.风疹
(1)概述病原为风疹病毒。风疹病毒经飞沫传播、或经胎盘传播。临床特征是：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛，合并症少见。
(2)临床表现①后天性风疹：发热第2天出疹并于一天内出齐。皮疹呈猩红热样斑疹，但形态多变。持续3～4天后，耳后、两侧颈部浅表淋巴结肿大。出疹顺序：面部→颈部→躯干→四肢，疹退时体温恢复正常。②先天性风疹综合征：母孕期感染风疹病毒经胎盘至胎儿，可引起流产、死胎。活产儿可表现永久性器官畸形和组织损伤。
(3)治疗对症治疗、支持疗法。
(4)预防①隔离患者至出疹后5天。②保护易感者：风疹疫苗接种；高效免疫球蛋白。
3.幼儿急疹
(1)概述幼儿急疹又称婴儿玫瑰疹，病原为人类疱疹病毒6型发疹性热病，临床特征是：持续高热3～5天，热退疹出。本病多见于6～18个月小儿，3岁以后少见。
(2)临床表现①潜伏期：7～15天，平均10天。②发热期：突起高热，体温39～40℃，持续3～5天，可伴有惊厥。咽峡部充血、头颈部浅表淋巴结轻度肿大及轻微腹泻。③出疹期：发热3～5天体温骤退，同时出现皮疹。皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，很少融合。主要见于躯干、颈部、上肢。皮疹于1～3天消退，无色素沉着，也无脱皮。
(3)治疗对症治疗。
4.水痘
(1)概述由水痘-带状疱疹病毒引起。临床特征是：皮肤黏膜相继出现和同时存在瘙痒性斑疹、丘疹、水疱疹和结痂等各类皮疹，而全身症状轻微。与带状疱疹为同一病毒所引起的两种不同表现的临床疾病。感染后可获得持久的免疫力，但以后可发生带状疱疹。传染期从出疹前1～2天至全部结痂，约7～8天。
(2)临床表现
典型水痘：①潜伏期为10～21天，一般14天左右。出疹前1天可有低热、厌食、有时可见猩红热样皮疹。②皮疹的特点：开始为成批的细小、红色斑疹或丘疹，6～8小时演变成清亮、泪滴状水疱疹，壁薄易破形成溃疡。24小时内疱液从清亮转为浑浊，然后从中心干缩而结痂。由于演变快，故在皮肤上同时存在斑疹、丘疹、水疱疹和结痂疹。③出疹顺序：皮疹呈向心性，开始为头皮、面部、躯干和腰部，四肢远端较少。有痒感。
重症水痘：表现为高热、皮疹广泛呈离心分布，四肢多，常可致死。
(3)并发症①继发皮肤细菌感染：最为常见。②水痘脑炎。③水痘肺炎：多见于免疫缺陷和新生儿患水痘时。
(4)治疗对症治疗。
(5)预防隔离患者，保护易感者。
5.手足口病
（1）病因常见的病原包括肠道病毒71型(EV71)、柯萨奇病毒A组16型以及埃可病毒的某些血清型。传染源为现症病人和隐性感染者。主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。婴幼儿和儿童普遍易感。
（2）临床表现
普通病例：潜伏期2～10天不等，平均3～5天。急性起病，发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部也可出现类似皮疹。疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔黏膜出现散在疱疹，疼痛明显。可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏、恶心、呕吐和头疼等症状。部分病例无发热，仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。手足口病的出疹部位和皮疹特点：手足口病出疹主要位于手、足、口、臀四个部位；皮疹主要位于手、足的掌侧面，不痛、不痒、不结痂、不留疤(“四不特征”)；各个出疹部位与各种形态皮疹在同一患儿不一定全部都出现。预后良好，多在一周内痊愈。
重症病例：少数病例，尤其是婴幼儿，病情进展迅速，在发病1～5天左右可出现神经系统、呼吸系统、心血管系统严重表现。由EV71感染引起的重症病例比例较大。
（3）治疗注意隔离治疗，避免交叉感染。针对发热、呕吐、腹泻等进行支持对症治疗。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。应严密观察，密切监护，及早发现重症病例。有严重并发症者可静脉注射丙种球蛋白、酌情使用糖皮质激素，并采用其他相应抢救措施进行治疗。
（4）预防至今尚无特异性预防方法。加强监测，做好疫情报告。托幼单位应作好晨间检查。
6.猩红热
(1)概述由A组β溶血性链球菌引起，临床以发热、咽炎、草莓舌、全身鲜红皮疹、疹退后脱皮为特征。
(2)临床表现
普通型：①前驱期：起病急，发热38～39℃，重者40℃以上。伴有咽痛、头痛和腹痛。咽部与扁桃体充血水肿，可见脓性分泌物，软腭处有细小红斑或出血点。病初舌被白苔覆盖，舌尖及边缘红肿，突出的舌乳头也呈白色，称白草莓舌。4～5天后，白舌苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称红草莓舌。②出疹期：皮疹于发病24小时迅速出现，其顺序先为颈部、腋下和腹股沟处，24小时内遍及全身。面部潮红无皮疹，口唇周围发白，形成口周苍白圈。皮肤皱折处如腋窝、肘窝及腹股沟等处，皮疹密集，其间有出血点，形成明显的横纹线，称为帕氏线。③恢复期：一般情况好转，体温正常，皮疹沿出疹顺序消退。疹退1周后开始脱皮，其顺序同出疹顺序，无色素沉着。
轻型：发热、咽炎及皮疹等表现均轻，易漏诊。
重型：骤起高热，感染中毒症状严重。
外科型：皮疹从伤口开始，再波及全身。
(3)并发症少数患者病后2～5周可发生急性肾小球肾炎或风湿热。
(4)治疗①抗生素治疗：首选青霉素，肌注或静滴，共7～10天。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素或头孢菌素类抗生素治疗。②一般治疗：呼吸道隔离，供给充足水分和营养。
(5)预防隔离传染源，切断传播途径，保护易感者。
过关考点二：中毒型细菌性痢疾
1.病因病原为痢疾杆菌，分为四个血清群：A群，痢疾志贺菌；B群，福氏志贺菌；C群，鲍氏志贺菌；D群，宋内志贺菌。我国以福氏志贺菌多见。
2.临床表现本型多见于2～7岁健壮儿童，病死率高。
(1)潜伏期多数为1～2天，短者数小时。
(2)临床表现起病急骤，突起高热，体温可达40℃，可伴头痛、畏寒。迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，而病初肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，常于病后6～12小时才有黏冻脓血便；也有在发热、脓血便2～3天后发展为中毒型。
(3)分型①休克型(皮肤内脏微循环障碍型)：主要表现为感染性休克。精神萎靡，面色苍灰，四肢凉冷、脉搏细速，呼吸、心率加快，血压偏低、脉压减小，重者谵妄或昏迷，皮肤花纹、湿冷，脉搏细弱，血压下降，心音低钝，少尿等。②脑型(脑微循环障碍型)：反复惊厥、昏迷、呼吸衰竭。③肺型(肺微循环障碍型)：又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，病情危重，病死率高。④混合型：上述两型或三型同时或先后出现，病情更重，病死率很高。严重病例常合并DIC、肾衰竭。
3.实验室检查①大便常规：病初可正常，以后出现脓血黏液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。②大便培养：可分离出志贺菌属痢疾杆菌。③外周血象：白细胞总数可增高至（10～20）×10/L，以中性粒细胞为主。
4.诊断和鉴别诊断
(1)诊断应注意以下几点：①2～7岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，而一时找不到原因，就应考虑。②家庭中或密切接触者中有菌痢患者。③发病初期有高热和神经症状，尚未排便，可用肛拭子或灌肠，取其排泄物的沉淀物做显微镜检，若见有大量脓细胞或红细胞可初步确诊。
(2)需与下列疾病进行鉴别：①热性惊厥：多见于6个月～5岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好。②流行性乙型脑炎：本病有明显的季节性，其高热、惊厥、意识障碍与本病相似，脑膜刺激征可阳性，脑脊液检查多有改变，粪便检查正常。③肠炎、结肠炎：由其他细菌等感染所致肠炎亦多见于婴、幼儿阶段，主要依据致病菌培养结果确诊。
5.治疗①降温止惊：可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。②抗休克治疗：扩容、纠酸、血管活性药物等。③脑水肿和呼吸衰竭治疗。④抗菌治疗。⑤对症处理。
历年真题
1．女孩，2岁。发热、流涕、咳嗽3天，皮疹6小时。查体：精神萎靡，前额及耳后有浅红色斑丘疹，眼结膜充血，口腔黏膜粗糙，两肺呼吸音粗。最可能的诊断是
A．川崎病B．咽结合膜热C．风疹D．幼儿急疹E．麻疹
答案：E
2．男孩，2岁。高热4天，发现面部、躯干红色皮疹。出疹后第3天突发惊厥1次。伴呕吐3次。查体：T38.5℃，嗜睡，全身皮肤可见红色斑丘疹，疹间皮肤正常，心音有力，肺部无哕音，脑膜刺激征(+)o最可能的诊断是
A．麻疹并发热性惊厥B．麻疹脑炎C．化脓性脑膜炎D．风疹脑炎E．风疹并发热性惊厥
答案：B
（3~5题共用题干）4岁患儿，发热伴皮疹2天，皮疹瘙痒明显。查体：一般情况尚好，心肺无明显异常，头面部、躯干见散在斑疹、丘疹、疱疹及结痂，口腔黏膜见散在疱疹。
3.该患儿最可能的诊断是
A．麻疹B．风疹C．水痘D．猩红热E．急性荨麻疹
答案：C
4.对该患儿进行呼吸道隔离的隔离期为
A．出疹后5天B．出疹后10天c．热退后5天D．皮疹全部结痂E．结痂完全脱落
答案：D
5.治疗时，不宜使用的药物是
A．阿昔洛韦B．干扰素C．糖皮质激素D．抗生素E．退热剂
答案：C
6．幼儿急疹的临床特点是
A．发热1~2天出疹B．热退后全身出疹c．出疹时全身体温升高D．皮疹常有融合E．疹退后皮肤留有棕色色素沉着
答案：B
7.1岁半男孩，高热3天。体温高达39℃，第4天热退，皮肤出现红色斑丘疹，以躯干、颈部及上肢为多。最可能的诊断是
A．风疹B.麻疹c．幼儿急疹D．猩红热E．水痘
B．答案：C
8．男，5岁。高热1天，第2天出疹，全身皮肤弥漫性充血发红，可见密集均匀的红色细小丘疹，面部潮红，唇周苍白，咽扁桃体充血水肿，舌乳头红肿突起。最可能的诊断是
A．风疹B．麻疹c．幼儿急疹D．猩红热E．水痘
答案：D
9．中毒型细菌性痢疾多见于
A．2—7岁体格健壮的小儿B．3—6个月体格健壮的婴幼儿c．低出生体重儿D．12~14岁青春期儿童E．8—10岁营养状况较差的儿童
答案：A
10．男，7岁。因发热伴惊厥1天，于8月入院。既往体健。查体：T38.3℃，BP/68mmHg，球结膜水肿，心肺（一），腹软，脐周压痛(+)，反跳痛（一），颈无抵抗，布氏征（一）o化验：血WBC27×/L，中性粒细胞0.90，淋巴细胞0.10。最可能的诊断为
A．中毒型菌痢B．败血症c．流行性乙型脑炎D．流行性脑脊髓膜炎E．疟疾
答案：A
名师点拨：
重点掌握疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热的临床特点、出疹顺序、皮疹特点、预防措施；中毒型细菌性痢疾的病原、临床表现。题型出现方式有A1、A2、A3、B1。常考题型为A1、A2。历年出现频率为★★★★。
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