高血压是一种环境因素与遗传因素交互作用所导致的综合征，是心血管疾病最主要的危险因素，其导致的靶器官损害和心血管疾病严重威胁患者的健康，被越来越多的医务工作者所重视。高血压导致的肾损害与患者死亡风险增加密切相关[1]，当发展到终末期肾病阶段，除了肾脏替代治疗，保护残存肾功能也尤为重要，使用好血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂意义重大。
一、病例资料
患者68岁女性，因“发现血压高27年，反复下肢水肿5年”于年9月20日入院。
现病史：27年前患者因“鼻出血”医院就诊，测血压/mmHg，之前无发热、咽痛、咳嗽，当时无头昏、胸闷、心悸，昼尿3-4次，夜尿2-3次。自诉规律服药（具体不详），期间更换多种降压药，血压控制不详。10年前开始规律服用硝苯地平缓释片10mg每天两次控制血压，血压控制在-/80-mmHg。5+年前患者出现双下肢水肿，伴乏力，夜尿5-6次，无胸闷、心悸、胸痛、夜间阵发性呼吸困难。于外院住院治疗，查肌酐在-umol/L，诊断“冠心病、慢性肾功能不全CKD5期”。予阿司匹林0.1g每天一次，单硝酸异山梨酯40mg每天一次，苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg每天一次治疗，血压控制在-/80-90mmHg，期间因结膜下出血停用阿司匹林。1+年前因血压控制不佳，改为酒石酸美托洛尔25mg每天一次、硝苯地平缓释片10mg每天两次降压，血压控制在-/80-90mmHg。2月前患者出现头晕、乏力，伴双下肢水肿，无黑矇、晕厥、胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，自测脉搏35-50次/分。再次就诊于外院心内科，完善动态心电图提示：窦性心律；偶发室早并短阵室速。后逐渐减少至停用酒石酸美托洛尔，将降压药调整为苯磺酸左旋氨氯地平5mg每天一次。住院期间患者查肌酐升高达.5umol/L，考虑高血压肾病慢性肾功能衰竭CKD5期，于肾内科行左上肢动静脉造瘘术。之后监测血压波动在-/80-mmHg，自行服用硝苯地平缓释片30mg每天一次，非洛地平缓释片5mg每天两次，厄贝沙坦0.15g每天一次降压，血压波动在-/80-mmHg。为进一步控制血压，就诊于我院门诊，以“高血压3级原因待查”收入院。近期患者精神尚可，饮食可，睡眠一般，小便如前述，大便未见异常，体重无明显变化。
既往史：妊娠、分娩均在家中，42岁前未测血压。25年前行左肾取石术。余无特殊。
家族史：3个兄长及一个姐姐均有高血压，发病年龄不详，1个妹妹死于心脏病。
查体：T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP/88mmHg，身高cm，体重60.5Kg。
专科检查：右上肢血压/88mmHg，左上肢造瘘术后，右下肢血压/83mmHg，左下肢血压/91mmHg。
辅助检查：
血常规：N%86.20%，L%7.00%，N#7.63G/L，L#0.62G/L，Hbg/L。
尿常规：尿蛋白+。
生化：尿素26.00mmol/L，肌酐.00umol/L，尿酸.00umol/L。间接胆红素2.4umol/L，总蛋白60.70g/L。K+5.55mmol/L，Cl-.22mmol/L，Mg2+1.mmol/L。高密度脂蛋白胆固醇1.17mmol/L，载脂蛋白B0.34mmol/L。同型半胱氨酸28umol/L。随机末梢血糖：8.7mmol/L。
脑利钠肽前体pg/ml。
甲状旁腺激素pg/ml。
心电图：窦性心律不齐，HR80次/分，偶发室早，ST-T段未见明显改变。
胸片：1.肺内未见明显异常。2.心影增大。3.主动脉硬化；胸椎退变。
腹部CT：1.双侧肾上腺CT平扫未见明显异常。2.右肾萎缩，右肾多发囊肿；双肾多发小结石。3.腹主动脉硬化。
头颅CT：1.右侧基底节区腔隙性脑梗死可疑。2.双侧上颌窦及筛窦炎症征象。
心脏彩超：左房增大。主动脉瓣少-中量反流。二尖瓣、三尖瓣少量反流。左室舒张功能减退。
初步诊断：
高血压3级原因待查
高血压肾损害慢性肾脏病CKD5期
目前治疗：
酒石酸美托洛尔片6.25mg口服每天一次
非洛地平缓释片5mg口服每天两次
盐酸特拉唑嗪片1mg口服每晚一次
阿托伐他汀钙10mg口服每晚一次
百灵胶囊2.0g口服每天三次
碳酸氢钠片1.0g口服每天三次
二、病例讨论
余振球教授查房，发现大家对血管紧张素Ⅱ的生理作用还欠清楚，因而对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)的使用不够到位。
血管紧张素Ⅱ受体在肾小球的入球小动脉、出球小动脉和许多其他部位的血管上都有分布，但分布较为密集的是出球小动脉。有人认为，出球小动脉对血管紧张素Ⅱ的敏感性比入球小动脉高10-倍［2］。在血管紧张素Ⅱ水平升高时，由于出球小动脉的收缩比入球小动脉更加明显，会使肾小球毛细血管血压升高，有效滤过压增大，肾小球滤过增加。当肾动脉灌注压低于正常时，血管紧张素Ⅱ的这一作用可缓解肾小球滤过率的下降。有证据表明：如果用血管紧张素转换酶抑制剂减少血管紧张素Ⅱ的生成，或用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂阻断血管紧张素Ⅱ的作用，可导致肾小球滤过率下降。因此，临床使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗肾动脉狭窄引起的高血压时，可引起严重的肾小球滤过率降低，并导致急性肾衰。
诊断高血压肾损害的必要条件是存在长期未控制（一般5-10年以上）的高血压，还需除外各种原发和继发性肾脏病。但目前对高血压肾损害的临床描述不具特征性，在患者就诊时已表现出肾脏功能受损时，很难鉴别是高血压引起的肾脏损害，还是肾脏疾病引起的高血压。因此单纯通过临床诊断为高血压肾损害的患者，很多无法除外有基础肾脏病。高血压肾损害中反映肾功能减退的常用指标是血肌酐升高，血胱抑制素C升高或估算肾小球滤过率（eGFR）降低。一旦发生肾功能减退，除非合并急性加重因素，否则病变多已经不可逆转［3］。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的降压作用主要是通过抑制循环和组织中的血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使激肽减少。降压起效缓慢，3-4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效加速和作用增强。对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。血肌酐超过3mg/dl（umol/l）［4］、高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的降压作用主要是通过阻滞血管紧张素Ⅱ受体型AT1更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ导致的血管收缩，水钠潴留与重构作用。近年来研究表明阻滞AT1负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活另一受体亚型AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。其降压作用起效缓慢，但持久而平稳。ARB的最大特点是直接与药物有关的不良反应较少，一般不引起干咳、持续治疗依从性高，当肌酐超过4mg/dl（umol/l）禁用，治疗对象和禁忌症与ACEI相同。
因此，当血肌酐未超过3mg/dl（umol/l）时，可使用ACEI；当肌酐未超过4mg/dl（umol/l）时，可使用ARB。ACEI/ARB既能降血压、抑制心室重构，又能保护残存肾功能，使用期间需动态监测肾功能与血压变化，及时调整用药，争取达到最佳治疗效果。
两千多年前，《黄帝内经》提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，即医术最高明的医生是能够预防疾病，可见中医历来防重于治。而在当今社会，随着经济社会日益发展，人民生活水平不断提高，随之而来的各种慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势。流行病学调查显示高血压、糖尿病等患者越来越年轻化，其导致的靶器官损害和心血管疾病，严重威胁着人们的健康。在当前，要实现全民健康，其中一个关键因素是要培养更多的＂上医＂防治高血压等慢性疾病，为全面建设小康社会保驾护航。
参考文献
[1]马全中，郭志勇.高血压肾病的研究现状[J].中国医药导报.,9(33),22.
[2]王廷魁.生理学[M]北京，人民卫生出版社，.6，第3版-.
[3]蔡广研，寇佳，陈香梅.高血压肾损害诊治新认识[J]中国实用内科学杂志，.33（3），.
[4]王辰，王建安.内科学[M]北京，人民卫生出版社，.10，第3版，.
医院心内科主任
贵州省高血压诊疗中心第六批短期主任学习班学员
宋广军
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