作者：汪生王恒湘张晓婷
作者单位：安徽医科医院血液科
来源：临床血液学杂志
原发性骨淋巴瘤（primarybonelymphoma，PBL）是一种罕见的结外淋巴瘤，约占所有结外淋巴瘤的5%、所有骨恶性肿瘤的7%、所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的PBL绝大多数是NHL，最常见的病理类型为弥漫大细胞淋巴瘤，也有极少数为霍奇金淋巴瘤。临床上PBL表现异质性，缺乏特征性表现，在早期明确诊断比较困难。现将我科年11月收治的1例PBL患者的病例资料报告如下，并进行诊治分析与文献复习。
1、病例资料
患者，女，39岁，因腰部骨痛、活动受限1个月余，于年11月26日入我科。患者于年10月无明显诱因出现腰部骨痛，臀部及大腿、小腿无放射性疼痛，伴腰部活动障碍，不能下床活动，为持续性酸痛，活动时加重，休息时稍有缓解。医院查血常规、血生化、类风湿因子、C-反应蛋白、抗链球菌溶血素“O”、血沉、人类白细胞抗原B27均未见异常。
腰椎核磁示TT10、TT11、L2、L3、L4、S1椎体及T10、L2左侧椎弓根多发异常信号，考虑肿瘤性病变，以转移瘤可能性大。未给予特殊治疗。11月22日于外院行PET/CT检查示第3、6、10、11胸椎，第2、3、4腰椎，右第5肋骨，骶骨，双侧髂骨，右股骨头溶骨性骨质破坏，FDG代谢增高，考虑为淋巴瘤，左侧臀中肌、右锁骨上窝淋巴结受侵。未行特殊诊治，疼痛仍明显，遂来我院就诊，以“腰部骨痛原因待查”收入我科。患者自发病以来无明显头晕、乏力，无咽痛、鼻出血，无腹痛、腹泻、食欲减退，无发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒等特殊不适。
体检：体温36.5℃，脉搏86次/mm，呼吸17次/min，血压/74mmHg（1mmHg=0.kPa）。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。脊柱外形正常，未发现体表肿物，脊柱叩击痛阳性，胸椎及腰椎压痛阳性，未及骨擦音及骨擦感，腰椎活动障碍，余体检无异常。
入院后查血常规示：白细胞7.4×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，中性粒细胞绝对值5×/L，淋巴细胞百分比为20.5%，网织红细胞百分比为1.06%，网织红细胞绝对值0.1×/L。骨髓像示：骨髓增生明显活跃，粒：有核红为3.78:1.00，未见明显异常细胞，粒系、红系、淋巴细胞比例正常、形态正常，全片见巨核约个，血小板易见，未见淋巴瘤细胞侵犯。建议行病灶骨髓活检明确诊断。
年12月10日在CT引导下行左髂骨病灶骨髓活检，术后骨髓组织免疫组织化学示CD20、BCL-6、CD10、mum-1弥漫阳性，CD3、CD38、BCL-2XD21阴性，Ki-67阳性细胞大于50%，CD部分细胞阳性。确诊为原发性骨非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤（IVA期，生发中心内起源）。
-12—-04共行6个周期R-CEOP（利妥昔单抗mg，VD，d0；环磷酰胺0.76g/m2，VD，d1；表阿霉素88mg/m2，VD，d1；长春新碱1.2mg/m2，VD，d1；泼尼松mg，Po,d1?5）方案化疗。年2月20日（3个周期化疗结束1个月）查PET/CT示：与外院年11月22日PET/CT检查结果比较，肿瘤对化疗反应较好，肿瘤代谢明显受抑制，表现为原胸3、6、10、11椎体、腰2?4椎体、右侧第5后肋、骶骨、双侧髂骨体、右侧髂骨翼、右侧股骨头多发高代谢程度较前明显减低，原左侧臀中小肌部位高代谢肿块消失，局部未见高代谢现象，右侧锁骨上窝代谢异常增高淋巴结高代谢现象消失，全身其余部位未见典型高代谢肿瘤病灶。
6个周期化疗结束1个月后复查PET/CT（5月4日）示：与2月20日PETT/CT检查结果相比，原病灶部位代谢程度基本相同，放射性分布均匀，全身其余部位未见典型高代谢肿瘤病灶。患者临床症状较前明显好转，能独自下床活动，无明显骨痛。年5月12日至16日予以多发骨病灶放疗（剂量25Gy），目前仍门诊定期随访，患者一般情况良好，生活基本自理。
2、讨论
PBL是一种罕见、独特的临床病理实体。由于它不常见，文献对其定义、诊断和预后因素的报道并不完全相同。PBL常见的临床表现为局部疼痛和肿胀。本例患者以腰部骨痛为首发临床表现。PBL在所有年龄段都有发现，通常在20?50岁，男性中更常见。文献报道PBL最常见的部位是股骨或骨盆（50%）和上肢长骨（20%），剩下的30%发生在其他部位，如肋骨、下颌或肩胛骨等。本例患者在胸腰椎、骨盆、肋骨、股骨头等部位都有发现病灶，与文献报道基本一致。
目前PBL公认的诊断标准是：①原发性受累部位为骨；②根据临床和影像学检查，没有证据表明除骨外的病变部位；③在骨病变被诊断后6个月内没有任何其他骨外部位病变的证据；④诊断是被病理形态学和免疫组织化学证实。全身症状，如不明原因发热、盗汗、6个月内体重减轻超过体重的10%也可能出现在诊断中，但相对少见。PBL的X线表现没有特征性，最常见的是破坏性溶骨性病变，从髓质产生，可出现“虫蛀”样外观，或出现边缘清楚的局灶性溶骨性病变。其他表现，如皮质中断、病理性骨折或软组织肿块也可能会出现，但用X线检查一般很难发现，而且与一些转移性骨疾病鉴别困难，有可能延长疾病的确诊时间。
CT对本病的骨质破坏、硬化反应、骨膜反应、软组织侵犯等优于X线平片。但对怀疑PBL的患者，核共振成像仍是首选的影像学检查，由于其无创性和更详细的解剖，还可以观察到骨髓的异常信号，以及对软组织病变范围做出更准确的评价。PET/CT对PBL患者的分期、疗效及预后的判断有更大的价值。影像学检查虽有助于PBL的诊断，但由于缺乏特异性，最终确诊仍需依据病理诊断和免疫组织化学。本例患者也是在CT引导下行病灶骨髓活检最终确诊。
PBL的治疗方式有手术、化疗和放疗。不像其他的骨肿瘤，手术在PBL中主要起诊断性活检、椎板切除和骨折的修复。目前更多的是提倡联合治疗（化疗和放疗）。文献报道联合治疗比单一治疗有更好的疾病控制率和生存率。目前，R-CHOP方案即利妥昔单抗（CD20单抗）联合CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松）已成为弥漫大B细胞淋巴瘤的标准一线化疗方案。Bosch-Barrera等报道R-CHOP方案化疗加巩固放疗可以使患者无瘤生存时间达到28个月。但也有学者报道CEOP（环磷酰胺、表阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案治疗NHL的近期疗效和远期生存率均较高，且心脏毒性小。所以我们对本例患者用表阿霉素代替阿霉素即R-CEOP方案化疗，同样获得了很好的化疗反应，6个周期化疗后给予巩固放疗。
一个多中心罕见癌症网络的回顾性研究发现，对早期PBL患者给予联合治疗（放疗和化疗）会获得更好的预后。有研究发现，给予弥漫大B细胞PBL患者适当的化疗使其达到完全缓解，对其生存是最重要的决定因素。对于有不太严重的病理性骨折的PBL患者，成功的联合治疗（化疗加放疗）可避免手术干预。早期诊断并系统的化疗可治愈大多数PBL患者。但也有研究报道，晚期患者接受联合治疗（化疗和放疗）比只接受化疗的预后要差（10年总生存率分别为25%和56%）。然而，这种差异我们必须非常谨慎的解释，因为使用放射治疗是个性化的。总的来说，PBL的预后与其临床分期、组织学类型及治疗方法均相关，与其他类型NHL及其他原因所致的骨恶性肿瘤比较，其预后好。有研究报道PBL的5年生存率达62%?88%。
总之，PBL是一种临床上少见的表现多样的疾病，诊断需结合影像学、病理检查及免疫组织化学等。目前主要采用放化疗以及免疫靶向的联合治疗方法，需注意放化疗的不良反应。本研究因病例数少，且患者停止治疗时间不长，对于该患者的治疗和预后，仍有待于进一步随访。
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