第一节发热
发热是指人体体温因各种原因超过正常范围。正常人体温一般为36℃?37℃。通常成年人在清晨安静状态下(排除各种生理性因素），口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，腋温高于37.3℃，称为发热。发热是一个常见的临床症状，很多疾病均会引起发热，即使在目医院，有些发热性疾病仍不能得到确诊，但不论疾病如何复杂，有了正确的诊断思路，就大大有助于最终的确诊。首先我们根据发热的症状特点进行分类，为诊断提供临床思路。
一、症状特点
（一）根据病程分类
(1)短期发热：少于2周的急性发热。常见于感染性发热。
(2)长期发热：发热时间达到或者超过2周。常见于感染性发热，如布鲁菌病，结核病，败血症，急性与亚急性感染性心内膜炎，伤寒副伤寒，真菌病；非感染性发热，如血液病，变态反应与结缔组织病，恶性肿瘤，中枢性发热等。
（二）根据口腔体温表测得的体温高低分类
(1)低热：37.4℃?38℃。
(2)中度发热：38.1℃?39℃。
(3)高热：39.1℃?41℃。
(4)超高热：41℃以上。
低热常见于非感染性发热。中度以上发热常见于感染性发热。
（三）根据热型分类
(1)稽留热：体温持续在39℃?40℃以上的高水平，达几天到几周，24小时内体温波动不超过1℃。见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等传染性疾病的高热期。
(2)间歇热：高热期和无热期反复交替出现。无热期1天至数天后再次发热，反复出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。
(3)弛张热：体温在39℃以上，24h内波动范围超过2℃，但体温都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性感染等。
(4)回归热：体温急剧上升达39℃或以上，持续几天后骤然下降到正常水平，高热期与无热期各持续若干天后，规律性交替一次，见于霍奇金病、鼠咬热、回归热等。
(5)波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，几天后逐渐下降到正常水平，持续数日后体温又逐渐升高，反复多次。见于恶性淋巴瘤、布氏杆菌病等。
(6)不规则发热：发热无一定的规则，见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。
(7)双峰热：24h内体温出现两个高峰。见于革兰阴性杆菌、成人Still症、败血症。
（四）根据病因分类
1.感染性发热
1)病毒感染
具有以下特征：
(1)流行性：流行性感冒（流感）、流行性乙型脑炎（乙脑）、流行性出血热、脊髓灰质炎、急性病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症等。
(2)季节性：如水痘多在冬春季发病，乙型脑炎（乙脑)多在夏秋季发病，风疹多在春季发病，幼儿急疹多在春秋季发病。
(3)自限性：病毒感染性疾病多为急性发病，但常有自限性，由于病毒侵犯的器官不同，出现受累器官的相应临床表现。
(4)病毒感染有一定的传播方式：经呼吸道传播，如流感、麻疹、腮腺炎；经粪-口传播，如病毒性胃肠炎、甲型病毒性肝炎；经接触传播，如EB病毒引起的疾病；经虫媒传播，如乙脑、流行性出血热；垂直传播，如风疹病毒可因母亲被感染后，经胎盘直接传播给婴儿。
2)细菌感染
细菌感染相对于病毒感染的特点是：患者未明原因的高热常伴有畏寒或寒战，血常规白细胞增多与核左移，并有局部急性炎症病症，须考虑急性灶性细菌性感染或脓肿形成的可能。实验室检查中C反应蛋白(CRP)常常升高明显；血清降钙素原(PCT)浓度与细菌感染的严重程度成正比。
细菌分为革兰阴性菌和革兰阳性菌，对于革兰阴性菌释放的是内毒素，内毒素的特点：可引起机体发热；引起白细胞反应；引起弥散性血管内凝血(DIC)；引起内毒素休克。革兰阳性菌产生外毒素，其特点为：毒性强；对机体组织有选择性；具有抗原性。细菌内毒素与外毒素的区别见表1-1。
表1-1细菌内毒素与外毒素的区别
区别点
内毒素
外毒素
来源
革兰阴性菌
革兰阳性菌
毒素作用部位
全身性，严重者合并DIC、休克
对组织有选择性
血常规
白细胞不高
白细胞升高
临床表现
常伴寒战，症状较重
发病急骤，病势凶险
局部症状为主，如化脓灶
3)支原体、衣原体感染
肺炎支原体多通过呼吸道感染，常引起支原体肺炎，以难治性干咳为特点。支原体也可引起泌尿生殖道感染。衣原体可引起上呼吸道感染，是慢性支气管炎的病原之一，同时也可引起眼炎、心肌炎。
4)立克次体感染
立克次体，由蜱叮咬而传播，经皮肤侵入体内，在局部生长繁殖，使血管肿胀、组织坏死，后经血液循环到全身各个器官的小血管内皮形成新的感染灶，经大量繁殖后发生第二次菌血症，使受累的肝脏、肾脏、心脏、脾脏、中枢神经系统出现相应的临床表现。常见于流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病等。
5)原虫、蠕虫感染
原虫感染如疟疾、阿米巴痢疾、黑热病等。蠕虫有急性血吸虫、丝虫、华支睾吸虫等。该类感染与流行病学、疫情区域的接触史、寄生虫在体内的生活史密切相关。常表现为间歇热。
2.非感染性发热
(1)恶性肿瘤：包括实体瘤、淋巴瘤、白血病。恶性肿瘤引起的发热多为长期不规则发热，以低热为主。合并继发感染，可有寒战、髙热。伴有肿瘤消耗的全身症状及受累器官的症状可鉴别。
(2)风湿性疾病：系统性红斑狼疮，皮肌炎，多动脉炎等。多为长期的无菌性发热，可伴有皮疹，兼有两个器官(肾脏+关节；肾脏+浆膜；肝脏+心脏；关节+中枢神经系统)或多个器官受累表现。
(3)过敏性疾病：引起药物热的常见药物是抗生素、巴比妥类、磺胺类。其发病急、全身皮疹、合并变态反应性肺损伤时双肺啰音、X线胸片呈斑片状阴影等。一般多在用药后6?10天发生，偶尔可在给药后立即发生。典型的药物热常有全身不适、畏寒或寒战，头痛、肌痛或关节痛，继而皮疹、血管神经性水肿等病症。如不详细询问病史，易误诊为急性发疹性发热疾病，容易误诊为猩红热。
(4)代谢性疾病：如甲状腺亢进危象患者，因大量甲状腺素入血，可引起代谢亢进，体温可达40℃以上，退热药一般无效。
(5)无菌坏死性疾病：发生于器官梗死、急性心肌梗死、大手术后、大面积烧伤、急性溶血等，发生溶血后可出现寒战、高热、呼吸困难、血红蛋白尿、溶血性黄疸。甚至发生急性肾衰竭、休克、死亡。
(6)中枢神经疾病：下丘脑间脑综合征可引起发热，甚至高热。病因可以是炎症、肿瘤、外伤、血管等病变；热射病由于长时间高温或热辐射的作用下体温调节障碍引起；恶性高热是全身麻醉过程中的危险并发症。中枢性发热的特点是高热无汗，退热药物一般效果不佳。
二、诊断思路
(一）病史
1.针对发热本身特点的问诊
(1)包括起病缓急，病程长短，热型推断，发热病因。但由于抗生素、肾上腺糖皮质激素和解热药的应用及个体差异等，使热型变得不典型。
(2)发病诱因主要有：
①传染病接触史和疫区居住史有利于传染病的诊断；
②着凉和过劳等利于呼吸道感染的诊断；
③不洁饮食利于肠道感染的诊断。
(3)发病季节与接触史对一些感染性发热的诊断意义重大。如秋冬季是病毒性上呼吸道感染的发病高峰；伤寒常常在夏秋季节发病，水源污染是本病传播的重要途径。
(4)伴随症状：伴随症状助于疾病的诊断。发热伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难是急性肺部感染的主要症状；发热伴尿频、尿急、尿痛等症状，需要考虑泌尿系统感染。发热伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻，需要考虑消化道感染。发热伴皮疹可见于急性发疹性传染病，结缔组织病，变态反应性疾病和血液病等。
2.相关鉴别诊断的问诊
(1)伴有鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，最常见的是呼吸道感染引起的发热。CRP在急性病毒感染时常呈阴性，化脓性细菌性感染、风湿热常呈阳性。
(2)伴有寒战：①一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再发生寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血反应、输液反应；②反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和某些淋巴瘤。
(3)伴尿频、尿急、尿痛：见于急、慢性肾盂肾炎，急性膀胱炎，肾结核等。
(4)伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，需要考虑消化道感染、急性中毒、败血症、胰腺胆道病变。
(5)伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等；胸壁疾病见于急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹；心血管和纵隔等疾病，如急性心包炎、急性心肌炎、纵隔炎、食管炎、膈下脓肿、肝脓肿、急性心肌梗死时也可有发热伴胸痛。
(6)伴有腹痛：可见于急性胃肠炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性细菌性痢疾、急性腹膜炎；肠结核、肠系膜淋巴结结核及腹部肿瘤如淋巴瘤、肝癌、结肠癌等；
(7)伴有明显的肌痛：可见于重症病毒感染、脓毒败血症、深部真菌感染、急性毒物和药物中毒、糖尿病非酮症性高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等；
(8)伴有皮疹：发疹性传染病见于水痘、麻疹、风疹、传染性红斑、猩红热、伤寒、副伤寒等，非传染性发疹性疾病见于风湿热、药物热、急性系统性红斑狼疮、急性皮肌炎、急性白血病、霍奇金病、恶性网状细胞病、败血症、感染性心内膜炎等。
(9)伴有黄疸：常见于急性病毒性肝炎、黄疸型传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病，急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、大叶性肺炎，败血症等重症感染，急性溶血性贫血、淋巴瘤等。
(10)伴淋巴结肿大：局限性淋巴结肿痛提示局部急性炎症病变，如颌下淋巴结肿痛提示口腔与咽部感染；急性发疹性发热伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛强烈提示风疹；伴有焦痂提示恙虫病；全身淋巴结肿大伴周期性发热，是霍奇金病的临床特征；如全身淋巴结肿大合并不规则发热，应注意传染性单核细胞增多症、结核病、急性淋巴细胞白血病、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、弓形体病、艾滋病等。
(11)伴明显头痛：见于颅内感染、颅内出血、颅内占位性疾病、颅脑损伤性疾病或者颞动脉炎。
3.诊疗经过问诊
医院就诊，做过哪些检查，检查结果如何？治疗和用药情况，疗效如何？
4.患病以来的一般情况问诊
包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史5项，以了解全身一般情况。
5.除常规问询病史外，重点进行的相关病史问诊
(1)既往有无结核病、肝炎等传染性病史，排除传染性疾病复发可能。
(2)药物和食物过敏史及接触动物、毒物、潜在的感染因素、可能的抗原物质等。了解近期有无免疫接种史，排除免疫反应所致发热。
(3)外伤、手术史：鉴别可能由于外伤、手术继发感染的可能，有无动物如昆虫咬伤等。
(4)有无长期疫区居住史；重点询问患者生活的地区、旅游的地方、周围其他发热患者的接触史。
(5)有无烟酒嗜好，了解肿瘤所致发热的危险因素。
(6)有无吸毒，了解性病和冶游史、配偶健康状况，排除性病所致发热。
(7)有无特殊的习惯和饮食嗜好，如食生食、未经加热消毒的牛奶等。
(8)有无遗传性疾病家族史，排除肿瘤或结缔组织病等有较高遗传因素影响的疾病可能。
（二）体格检査
测量体温，必要时测肛门体温。连续每日记录4次体温，以观察热型，特别是对长期不明原因的发热有诊断价值。
除常规全身体检外，加强下述体检内容。
(1)面容等一般状况及生命体征：一般情况下体温升高与脉率成正比，体温每升高1℃，脉搏增加15?20次。如果出现脉搏快慢与体温升高不成正比例，如脉率增快明显大于体温升高的比例，见于患心肌炎、心内膜炎；而相对缓脉，患伤寒的可能性较大。
(2)外耳道、咽部、扁桃体、甲状腺(有无肿大，是否有杂音和震颤）。
(3)巩膜、结膜、牙龈、皮肤黏膜有无异常，有无贫血、淋巴结肿大。
(4)有无发绀、两肺有无异常，呼吸频率、深度、节律改变。
(5)有无心脏杂音，尤其是新近出现的杂音有无强度与质的改变。
(6)腹部有无压痛或者包块。肾区有无叩痛。
(7)有无脑膜刺激征，神经系统定位体征。
(8)血压测定，必要时测量四肢血压。
(9)手脚甲沟也是重点检查部位：如杵状指常见于慢性肺脓肿、支气管扩张、肺癌、亚急性心内膜炎；匙状甲见于风湿热及甲癣。
（三）常规实验室检査
1.血常规
(1)中性粒细胞增多：中性粒细胞增多伴有白细胞总数增多，常见于急性化脓性细菌感染、严重组织损伤、严重血管内溶血、急性大出血、急性中毒；白血病、骨髓增生性疾病及恶性肿瘤外周血中数量呈不同程度增多，可达数万甚至数十万。
(2)白细胞不增高或降低：可见于革兰阴性杆菌感染、伤寒、副伤寒、疟疾、病毒感染、某些原虫感染(疟疾）。非感染性疾病如非白血性白血病、恶性组织细胞病、理化因素损伤等。
(3)淋巴细胞：淋巴细胞增多可见于病毒感染如麻疹、风疹、急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎；细菌感染如伤寒、副伤寒、百日咳；血液恶性肿瘤如恶性网状细胞病、淋巴细胞性白血病等。淋巴细胞减少见于免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。
(4)嗜酸性粒细胞：显著升高常见于寄生虫病、变态反应性疾病及皮肤病；减少或消失见于伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态。
(5)单核细胞：增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤。单核细胞减少无临床意义。
(6)红细胞：轻度减低可能是长期发热消耗的表现，也可提示肿瘤等其他消耗性疾病可能，如贫血伴大量原始和幼稚细胞，则最可能是急性白血病。
2.尿常规
发热本身可有轻度蛋白尿；明显尿常规异常，可由尿路感染、肿瘤或结缔组织病引起。
3.粪常规
对肠道感染和肿瘤有诊断价值。寄生虫疾病可检出相应的虫卵。
4.血沉
影响血沉的主要原因有以下几点：①血浆纤维蛋白原、球蛋白增多及白蛋白减少；②红细胞数量与形态。血沉增快见于各种炎症性疾病如结核病，组织损伤与坏死，自身免疫病活动期，肿瘤性疾病。
5.降钙素原(PCT)
可作为全身炎症反应的早期特异性诊断指标。血清PCT浓度与细菌感染的严重程度成正比。
6.胸部X线检查
对了解心、肺、纵隔及膈下病变有重要的诊断价值。
7.腹部B超
对了解腹部脏器、血管、腹膜和腹腔淋巴结有重要的诊断价值。
8.细菌学检查
细菌学检查主要有：①血培养：有利于伤寒、败血症、感染性心内膜炎的确诊；②痰培养：有利于呼吸道感染的诊断；③尿培养：有利于尿路感染的诊断；④粪培养：有利于肠道感染的诊断。
(四）针对性的辅助检查
(1)怀疑实体瘤可能时，首先肺部肿瘤可以查痰脱落细胞，消化道肿瘤可多次查粪便隐血筛查，进一步可行CT、MRI(磁共振）、HRCT(高分辨CT)、PETCT(正电子发射CT)了解组织结构；可查肿瘤标记物，必要时需要行内镜检查以明确其病理学诊断。怀疑淋巴血液系统肿瘤需要行淋巴结活检、骨髓涂片等。必要时对其他部位病变，也可取活检以明确诊断：包括淋巴结活检、肝活检、肺活检、肾活检及各种病变组织活检，对相关疾病诊断有帮助。
(2)血清学试验：如针对性地选用肥达氏反应、外斐氏反应、嗜异性凝集试验等，分别有助于伤寒、立克次体、传染性单核细胞增多症(EB病毒感染所致)的辅助诊断。寒战、高热时应该做血培养及涂片找疟原虫。有关节痛者，应做抗“0”试验、C反应蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳等风湿免疫指标的监测。有出血倾向，应做凝血试验、血小板、凝血酶原时间测定。
(3)穿刺抽液检査：包括胸腔穿刺(胸水）、腹腔穿刺(腹水）、腰椎穿刺(脑脊液）、骨髓穿刺(骨髓液)检查，对相关疾病诊断有帮助。
(4)诊断性探查术：对诊断特别困难者才可考虑包括开胸探查(或胸腔镜)和开腹探查(或腹腔镜)等探查术。
三、诊断线路图
发热的诊断路线图如图图1-1所示
四、相关常见疾病特点
(一）感染引起的发热
发热主要由感染引起，以细菌引起的占多数，病毒次之。
1.细菌性感染
(1)肺炎：可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等，革兰阳性菌感染多见于年轻体壮者，稽留热，咳出黄脓痰或者铁锈色痰，实验室检查血常规白细胞升高，X摄片可见肺叶、肺段实变的片状阴影的大叶性肺炎表现。革兰阴性菌感染时常为老年体弱者，病情较重，肺炎克雷伯杆菌感染时可见砖红色胶冻痰，绿脓杆菌(铜绿色假单胞菌)感染可见黄绿色痰，可有高热，发热时患者常常有寒战等全身表现，白细胞不高，胸片往往是不规则斑片状阴影。
(2)肾盂肾炎：常见细菌为大肠埃希菌，常为下尿路细菌上行感染所致，临床上发热以间歇热为主，伴有寒战、腰酸、腰痛，肾区可有叩击痛，肾脏彩超检查可协助诊断。慢性肾盂肾炎需要静脉肾盂造影明确诊断。
(3)结核病：长期低热，反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道抗感染治疗3?4周仍无改善；痰中带血或咯血，有结核病诱因如糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制剂治疗者；关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现。周围血白细胞计数可正常，γ-球蛋白比例增高，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验呈强阳性反应。然而PPD试验阴性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核。对于FUO患者肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。
(4)感染性细菌性心内膜炎：典型病例可有胸闷、心悸等不适，发热不规则，心脏听诊可有杂音及/或出现杂音的动态变化，患者有不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿、瘀点瘀斑等栓塞现象。两次血培养阳性且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎的主要诊断标准，超声心动图可见赘生物或新的瓣膜关闭不全。
(5)腹腔脓肿：尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。肝脓肿患者多有血清碱性磷酸酶增高，肝酶异常和胆红素增高，仔细查体仍可发现肝区叩击痛。细菌性肝脓肿患者毒血症状重，多表现为寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并发中毒性休克。阿米巴肝脓肿以单发脓肿居多，毒血症较轻，穿刺抽出巧克力色脓液，ELISA法检测血清阿米巴抗体阳性有助诊断。膈下脓肿继发于溃疡病或阐尾炎穿孔或腹腔手术后，患者有高热等毒血症状，下胸部或上腹部疼痛，X线摄片显示胸腔积液或下叶肺不张等表现。脓肿部位表浅的患者可行彩超检查明确，对高度怀疑的患者可行CT及MRI等有助于早期诊断。
(6)败血症：常有入侵门户，发热前常有寒战，中毒症状重，可有双峰热；皮疹多见为出血性瘀点和瘀斑，病程持续而非一过性和间歇性；血常规示白细胞总数和中性粒细胞增高且伴嗜酸粒细胞减少或消失；血培养阳性，合理使用抗生素治疗有效。
(7)真菌感染：对于长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者，若出现不明原因长期发热时尚应除外深部真菌病，尤其是深部真菌感染，早期表现不典型，但病情进展快，病死率高，更应引起重视。如合并黏膜念珠菌病时更应注意检查心脏和肺部，根据相关临床症状采集痰、尿或血标本，作进一步真菌培养以助诊断。生化G试验或者GM试验也可辅助诊断。
(8)伤寒：发热特点是发病有季节性，特别是夏秋季节发热、体温升高与脉率不成正比，相对缓脉，玫瑰疹，脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者，应多次作血培养检査，白细胞计数正常或减低，如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达氏反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。但其他肿瘤或感染性疾病也可有高效价阳性的肥达氏反应。
2.病毒性感染
诊断主要依据为分离到病毒或血清学相应抗原或特异性IgM抗体检测。
(1)病毒性肺炎：常常有上呼吸道感染史，常常发生在冬春季，起病急但症状较轻，以中低度热为主，常常伴有全身酸痛、头痛等症状，咳嗽少痰，多为白色黏痰，白细胞不高或者减低，胸片两肺为弥散性浸润，
(2)传染性单核细胞增多症：是由EB病毒所引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染病，发热伴颈部淋巴结肿大。可伴有皮疹、咽痛，嗜异性凝集试验1：，外周血异型淋巴细胞10%初步诊断，开展特异性检查提高确诊率。注意：早期外周血可以分叶核为主，异常淋巴细胞可在疾病后期出现。
(3)艾滋病、梅毒、淋病：常常有冶游史或性病史，中低度发热，可行HIV抗体、RPR抗体、淋球菌检测及细胞免疫功能等检查加以鉴别。
(4)登革热：登革病毒感染，由伊蚊传播；发热、头痛、全身肌肉、骨骼和关节痛，疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减低。
(5)流行性出血热(EHF)：我国较常见的急性病毒性传染病，又称为肾综合征出血热，鼠为主要传染源。以发热、低血压休克、出血和急性肾衰竭等为特征。主要临床表现为发热伴头痛、腰痛、眼眶痛等“三痛”症状；颜面、眼眶区明显充血、上胸部潮红，似醉酒貌；软腭、腋下可见散在针尖大小出血点，有时呈条索状；肋椎角有叩痛；大量蛋白尿，镜下可见红细胞、白细胞及管型。患者有鼠类及其排泄物接触史，血清抗HV-IgMl：20或IgG双份血清(间隔1周以上时间采集)滴度4倍以上升高有诊断意义。
3.支原体感染
支原体肺炎：儿童、青年人多见，季节差异性不大，占非细菌性肺炎的1/3，起病较缓慢，中低度发热，典型症状为阵发性刺激性咳嗽，痰液少，严重的症状与轻微的体征不相符是其临床特点。
4.原虫感染
疟疾。间日疟常有发作期(寒战、高热、大汗）、间歇期典型过程。恶性疟可有不规则发作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复多次血、骨髓涂片找疟原虫确定诊断。
5.立克次体感染
恙虫病，恙虫病立克次体感染所致；发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹；外斐氏反应是某些立克次体病的辅助诊断试验。氯霉素治疗有特效。
（二）非感染引起的发热
1.恶性肿瘤
(1)恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织坏死或附加感染时，可引起发热。热型多为弛张热或不规则型。由于肿瘤组织代产物进入血液所致发热，与感染性发热表现有所不同。患者通常无畏寒与寒战，除消化系癌之外，无明显食欲减退，其他全身症状也不太严重；进行性消瘦、贫血等常提示恶性肿瘤；对原因未明的低血糖、类白血病反应、游走性血栓性静脉炎、皮肌炎、红细胞增多症需警惕恶性肿瘤可能。临床上易将隐匿的恶性肿瘤长期诊断为结核病或其他传染病。尤其是肝癌、肺癌、胃癌、胰腺癌、肾癌、结肠癌、骨肉瘤等常有发热倾向。癌症的早期确诊对治疗和预后有重大意义，临床医生务必尽力重视。
(2)恶性淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤都可以长期发热。霍奇金淋巴瘤首发症状是无痛性颈部和锁骨上淋巴结进行性肿大，伴有长期周期性发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状。非霍奇金淋巴瘤以无痛性颈部和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现比霍奇金淋巴瘤要少，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现，如咽淋巴环病变临床上有吞咽困难、鼻出血；肺及纵隔病变可表现为咳嗽、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等；累及胃肠道表现为腹痛、腹泻、腹块、肝脾肿大、黄胆、贫血及出血倾向等症状。腹膜后淋巴结肿大压迫输尿管，引起肾盂积水；胸椎腰椎损害表现为骨痛，脊髓压迫症；皮肤受累表现为皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。浅表淋巴结活检，影像学纵隔、肺、腹腔、盆腔淋巴结和肝脾检查有助确诊。
(3)白血病：主要表现为发热、感染、贫血、出血和白血病细胞增殖性浸润的表现如淋巴结和肝脾肿大，牙龈增生、肿胀，关节、骨骼疼痛，睾丸无痛性肿大等。常有不同程度的正常细胞性贫血，晚期血小板往往极度减少。骨髓常规诊断是白血病主要依据和必做的检査。
2.变态反应及结缔组织病
(1)系统性红斑狼疮：常为无菌性发热，呈不规则热型，女性多见，伴有皮疹与关节痛，雷诺现象，多发性浆膜炎等多个器官受累表现。典型的皮疹是对称性面颊鼻梁部的蝶形红斑，具有诊断价值，伴血常规显示白细胞减少应考虑系统性红斑狼疮。80%?95%以上的病例抗核抗体试验阳性，尤以活动期为高，高效价的抗核抗体具有诊断价值。抗天然或双链DNA抗体特异性高。抗核蛋白抗体仅在活动期中出现。
(2)大动脉炎：多发于年轻女性，可有发热、乏力、出汗、体重下降等全身症状，按受累血管的不同可出现相应器官缺血的表现。当出现无脉、四肢脉压差增大时需要高度怀疑，可在颈动脉或腹主动脉附近闻及血管杂音，确诊需要动脉血管造影。
3.药物热
药物的特异性反应，通常于给药后7?10天以上发生。典型的药物热伴有全身不适、畏寒或寒战、头痛、肌痛或关节痛、淋巴结肿痛、消化道障碍现象，继而出现皮疹，呈多形性、对称性分布，有瘙痒、烧灼感，血管神经性水肿。血嗜酸性粒细胞增多，中性粒细胞减少或缺乏。停药后发热一般在48h消退，但视药物排泄或代谢速度而异。如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热。各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热。
4.医院内获得性FUO
血管内留置导管可导致感染性静脉炎、气管插管可引起鼻窦炎、尿道插管导致前列腺脓肿等。因此临床住院医院获得性感染可能。
5.慢性疲劳综合征
可出现发热，同时可伴有咽喉肿痛、淋巴结肿大、肌肉酸痛等，这些症状与感冒及其他病毒感染相似，因此容易误判。但该类患者常常也伴有极度疲劳、食欲减退、焦虑、忧郁等情绪问题。
五、临床案例分祈
(一）病史特点
患者，女，15岁，因“低热、乏力伴消瘦4月”入院。入院前4个月患者无明显诱因出现傍晚低热，最高体溫37.4℃，不伴有畏寒、寒战，次日晨起体温可自行降至正常。患者自觉乏力明显，伴盗汗及食欲下降，体重下降近10kg。
(二）鉴别诊断
根据诊断路线图首先需要确定是感染性发热还是非感染性发热。患者发热病程是长期发热，发热程度以低热为主，无明确的呼吸系统、消化系统及泌尿系统等局灶症状，发热以低热为主，初步考虑是非感染性发热，但患者热型的特点是傍晚低热，伴随症状又有盗汗，需排除结核可能性，要进一步检查明确。体重下降可以是结核、长期感染消耗，或结缔组织病，甚至肿瘤可能，目前也暂时不能判定。
于外院查血常规：WBC9.79X/L，Hb90g/L，MCV75.3fl↓，MCH23.4pg↓，PLTXl09/L，网织红细胞1.59%；血涂片未见明显异常。骨髓穿刺：增生活跃，成熟红细胞呈冥钱状排列。血清铁蛋白μg/L，叶酸4.14nmol/L↓，CRP94.9mg/L；ESR92mm/h。
1.辅助检查分析
该患者提示轻度贫血（小细胞低色素性），伴炎性指标明显升高。血WBC正常，革兰阳性菌感染可能性不大。如有革兰阴性菌感染常有寒战，体温波动较大，长期低热较少；待进一步检查明确。
根据病史，首先考虑结核感染的可能，需要筛查PPD试验、痰抗酸染色及胸部影像学等。其次，青少年女性出现不明原因发热、炎性指标升高，应注意结缔组织病的可能，需筛查ANA、ENA、dsDNA等自身免疫指标。
患者6医院门诊，查肝肾功能正常。免疫球蛋白IgG32.5g/L，IgA4.54g/L。降钓素原正常范围。PPD(—)。布氏杆菌凝集试验（一）。ANA、dsDNA抗ENA均（一）。腹部B超未见异常。
2.进一步辅助检查分析
根据以上检查结果仍无法明确发热原因。暂时无依据支持以上两种可能疾病诊断。需要进一步追问病史协助诊断。
发病以来，患者否认光过敏、脱皮、口腔溃疡、口眼干、关节肿痛、雷诺现象等。1年前曾有体育课久站后晕倒，数分钟后恢复意识，无抽搐、二便失禁、肢体活动障碍等。发病4个月体重下降10kg，既往史个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
3.既往病史分析
既往病史发现患者既往有“晕倒”病史，患者为年轻女孩，根据描述特点，可能是迷走神经亢奋所致晕厥，且病史较长，似乎与发热无关。对此例不明原因低热患者，在入院体检时应全面仔细，以期发现更有助于诊断的线索。
入院体检：体温36.4℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压：右上肢89/62mmHg，左上肢74/52mmHg，右下肢/35mmHg，左下肢/60mmHg。浅表淋巴结未及肿大。右锁骨上动脉区可闻及明显吹风样血管杂音，腹主动脉及右侧肾动脉区可闻及轻度吹风样血管杂音。左侧桡动脉及肱动脉搏动较右侧弱，双足背动膝搏动正常对称。心率86/min，律齐。P2p2，肺、腹(一）。
4.体检分析
患者4个月来不明原因发热，在经过一次细致的入院体检后终于找到了至关重要的线索。双上肢血压和脉搏明显不对称，上下肢血压差距大，高度怀疑大动脉炎。患者有锁骨上动脉血管杂音明显，腹主动脉和肾动脉也可闻及血管杂音，包括结核在内的感染性疾病均不好解释体检中发现的血管杂音。因此初步诊断为大动脉炎。
进一步步完善相关检查。血管彩色超声玻：双侧颈总动脉、锁骨下动脉管壁弥散性增厚，左锁骨下动脉狭窄（中度），双侧颈总动脉管腔局限性略窄；腹主动脉、双肾动脉未见狭窄，双下肢动脉未见明显异常。经颅多普勒超声（TCD）：左侧颈总动脉、颈内动脉狭窄，左侧锁骨下动脉狭窄。血管三维重建CT：双侧颈总动脉、锁骨下动脉管壁增厚；上段腹主侧管壁增厚，肠系膜上动脉近端闭塞。最终确诊：大动脉炎（广泛型）
明确诊断后，给予对因治疗，同时根据治疗效果可以再次验证诊断准确度。
给予患者口服泼尼松60mg、每日1次，口服甲氨蝶呤10mg、每周1次，同时加用阿司匹林抗血小板，加强补铁、补充叶酸等对症支持治疗。患者体温恢复正常，乏力好转，2周后复查血Hbg/L，ESR7mm/h。病情平稳出院。
（三）点评分析
该患者的诊治并不复杂，却给大家带来了深刻的教训。医院接受多项检查。均未能确诊，而最终获得诊断的关键却是细致的体检。说明基本功仍是医生临床卫作的基石，过于依赖辅助检查并不利于诊治，这也说日我们工作在一线的社区医生只要拥有扎实的基本功，也可以诊断所谓的“疑难杂症”。
众所周知，大动脉炎首发表现为高血压、无脉，这些症状是容易被临床医师所识别的，但当其以大家不熟悉的症状出现时，如不明原因发热、贫血、乏力、头晕、关节炎等，就难以确诊。临床医生在接诊到青年女性不明原因发热、晕厥或头晕、关下痛、贫血、乏力等症状时，应注意触诊双侧脉搏并测量血压，听诊血管杂音，这样能够更大程度地减少漏诊或误诊率，提高诊断正确率。
（陆媛）
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