1概述
鼻腔出血，即为鼻衄，属血证范畴,是血证中最常见的一种。临床多见,好发于青少年。“鼻衄”一名首见于《黄帝内经》,《灵枢·百病始生篇》云:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血”元代《丹溪心法》提出“衄血，凉血行血为主”。清代《医效秘传》“衄血,鼻中出血者是也。盖因经络热盛,阳气拥重,迫血妄行,出于鼻者,为衄也”故衄血之因,阳热为多,鼻为肺之窍,足阳明胃之经脉上交鼻,齿龈为阳明经脉所过之处,肺胃积热,耗伤津液,胃火炽盛,热迫血行,上循清窍,则出现鼻衄。由此可见，鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火最为常见，但可也因阴虚火旺所致；另少数人可由正气亏虚，血失统摄引起。到晚清[1]，对衄血的机理和治疗上的认识已趋于成熟。高秉钧谓：“鼻衄者，或心火、或肺火、或胃火，逼血妄行，上干清道而为衄也。有因六淫之邪，流传经络，涌泄清道而致者；有因七情所伤，内动其血，随气上溢而致者；有因过食膏粱积热而致者。”在治疗上，他提出外因者，以辛凉清润为主；内因者，若因肝阳化风上逆，则宜甘咸柔婉之剂；若肾阴亏损，虚阳浮越者，则以滋潜阳为主；因饮食不节火盛者，则用和阳消毒。林佩琴也做了较全面的概括和总结：火亢者治宜清降，阳虚者治宜温摄，暴衄者治须凉泻，久衄者治须滋养。
2病因病机
鼻衄既然属于血证范畴，其治法治则亦随其法。《景岳全书·血证》中说：“凡治血证，须知其要，而动血之由，惟气惟火耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概言，血证治疗为治火、治气、治血三原则。其中[2],①火热熏灼，损伤脉络，是其最常见病机，根据症候虚实，适当清热泄火，滋阴降火。②气为血帅，血为气母，气能统血，血能载气，气血休戚相关，所以《医贯·血证论》说：“血随气乎，治血必先理气”对实者当清当降，虚者当补当益。③所谓治血，即是根据病因病机进行辨证论治，选择适当止血方药，因为血液是人体重要的成分，不可妄费“存的一分血，便保得一分命”。依照联合国相关文件界定14-28岁的人为青少年。青少年正值生长发育的第二个高峰期，机体代谢旺盛，激素水平较高。而在中医讲肾精的多少优劣是导致个体体质差异的根本因素。《素问·上古天真论》[3]中言“……女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下,故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮……丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳合，故能有子；三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极……”。故青少年肾精充足，肾气充盈，气血丰满，精力旺盛，好动不好静，正是这种原因，决定了青少年在病理上表现为易实不易虚，易火不易寒的主要特征。
槐花[4]是一味凉血止血要药，味苦，性寒。归肝、大肠经。功效凉血止血，清肝泻火。因为槐花性属寒凉，功能凉血止血，可用治疗血热妄行所致的各种出血之证。因其苦降下行，善清泄大肠之火热而止血，故对下部血热所致的痔血、便血等最为适宜。用治新久痔血，常配伍黄连、地榆等，如榆槐脏连丸；用治便血属于血热者，常与山栀子配伍，如槐花散。《日华子本草》云：“治五痔，心痛，眼赤，杀腹脏冲及热，治皮肤风，及肠风泻血，赤白痢。”中医基础理论中，肺与大肠相表里，体现在生理上相互联系，病理上相互影响。肺脏有热，依据表里相关关系，大肠亦会有热；反之，大肠有热，肺亦有热。虽然槐花归肝、大肠经，但是根据表里关系，可以用于清泻肺经之热，《药品化义》亦云：“槐花味苦，苦能直下，且味厚而沉，主清肠红下血，痔疮肿痛，脏毒淋沥，此凉血之功度在大肠也，大肠与肺为表里，能疏皮肤风热，是泄肺金之气也”。《医林篡要》言“泄肺逆，泄心火，清肝火，坚肾水”。纵观古方，槐花传统用于治疗肠风、脏毒，痔血，便血等下焦大肠属热病症，如槐花散；前人虽认识到对于鼻衄的治疗，但纵观古方，在临床中却很少见到，古代医家即便有用治鼻衄者也大多外治，用槐花粉吹鼻，虽说有效，却不显著。到了现代，随着对前人经验的不断总结和发展，虽有少数人开始意识到将槐花加减运用以治疗鼻衄，但用单味槐花治疗者却还是几乎没有。现代药理学表明[5]，槐花中的有效成分有芦丁（即芸香苷）、槲皮素、鞣质、槐花二醇、维生素A等物质。其中芦丁、槲皮素对毛细血管有强大的保护作用，能够降低毛细血管脆性，改善微循环。而芦丁更是能改善毛细血管的功能，保持毛细血管正常的抵抗力，防止因毛细血管脆性过大，渗透性过高引起的出血，并促进毛细血管细胞增生和防止血细胞凝集，以达到止血的效果。
鼻衄证型，不外五种[6,7]，分别为热邪犯肺证(肺热鼻衄)、胃热炽盛证（胃热鼻衄）、肝火上炎证（肝火鼻衄）、阴虚阳亢证（阴虚鼻衄）、气血亏虚证（脾虚鼻衄）；相对应治法分别为清泄肺热，凉血止血、清胃泻火，凉血止血、清肝泻火，凉血止血、滋阴清热、补气摄血五法。鉴于青少年在病理上表现为易实不易虚，易火不易寒的主要特征，决定了鼻衄病机主要为肺火、胃火、肝火所致，治法均以清其火为要，依照病情轻重，选用单味槐花每次15g-30g不等，治疗3-6天，水煎分服，每天两次。然少有青年肝肾阴虚而相火妄动所致鼻衄者，亦可用槐花治疗，因槐花泻火之外还有坚肾水的作用（《医林篡要》言“泄肺逆，泄心火，清肝火，坚肾水”）。气血亏虚证不符合青少年病理特征，多见于老年，故不在讨论之内。
3典型病例
病例1季某，男，22岁，在校大学生。患者18岁，每年感冒将近痊愈之时，鼻腔开始流血不止，每年频发，曾外用止血药及鼻孔填塞法，虽有所缓解却不能根治，隔天或下次感冒后继续流鼻血。医院行鼻镜检查，发现鼻中隔左前下方的黎氏区有小血管扩张，是造成患者频繁流血难止的主要原因，医院先后实施激光烧灼止血3次，均未彻底治愈。此次就诊时，因5天前感冒，自服伤风胶囊，感冒颗粒等药物，感冒症状好转，但近3天清晨睡醒洗脸时，发现鼻出血难止，血色鲜红，伴有口干咽痛，身热烦渴，大便3日未解。舌边红、苔微黄，脉数。中医辩证为热邪犯肺，循经上壅清窍，灼伤血络所致的肺热鼻衄。治宜清泄肺热，凉血止血。槐花15g，治疗4天，再未见出血。
病例2李某，男，18岁，学生。患者既往体健，平时喜食辛辣刺激性食物，于一周中午开始不明原因出现流鼻血，每天能流血2-4次，血色鲜红，量较多，排除血液系统疾病，并精神烦躁，面红，鼻干，口干口臭，口渴喜冷饮，小便黄，大便干，舌红苔黄，脉洪数。排除血液系统疾病。中医辨证:患者青年,平素喜食辛辣之物,而致湿热内生、胃内蕴热、热伤血络、迫血妄行而发鼻衄的胃热鼻衄，治宜清胃泻火、凉血止血。槐花20g，治疗4天后未见出血，后减量至10g巩固治疗天，治愈。
病例3刘某，女，19岁，高三学生。患者系高三学生，因课程多，学习任务繁重，压力大，每天学习到很晚睡觉，加之两月前高考模拟考试成绩不佳，精神压力不断增大，以后每次做题遇到困难时，便开始闷闷不乐，暗自生气，到后来便会极度生气。随后一月余，其间断流鼻血不止，每发病于生气之后，血色鲜红，鼻腔偶感干燥每周流血两至三次，头痛，心烦，易发脾气，口中干苦，饮食欠佳，舌红、苔黄，脉弦数。中医辨证为肝气郁滞，郁久化热迫血妄行所致肝火鼻衄，治宜平肝泻火、凉血止血。槐花20g，治疗5天再未见出血。
4体会
正是由于青少年肾精充足，肾气充盈，气血丰满，精力旺盛，好动不好静的这种原因，决定了青少年在病理上表现为易实不易虚，易火不易寒的主要特征，体现在鼻衄证型上表现为热邪犯肺证(肺热鼻衄)、胃热炽盛证（胃热鼻衄）、肝火上炎证（肝火鼻衄）三种，相对应治法分别为清泄肺热、凉血止血，清胃泻火、凉血止血，清肝泻火、凉血止血，而根据槐花在历史文献中的记载，确有清肺火、胃火、肝火的功效。在准确辩证的基础上，灵活运用于临床，取得了满意疗效。
凡事预防在先，这是中国人谨遵的古训，中医在治未病方面，理论源远流长[8]，是中医学理论体系中独具影响的理论之一，起源于《黄帝内经》。《素问·四气调神大论》中提出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱以成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸椎，不亦晚乎”，就生动的指出了治未病的重要意义。既然青少年鼻衄是临床上的常见病和多发病，那么根据传统中医治未病的思想，积极重视预防调护，是减少本病发病率的根本途径。具体方法有多参加体育活动，锻炼身体，劳逸结合以增强抗病能力从而避免感受外邪；通过忌食辛辣刺激、油腻炙烰之品，戒除烟酒等不良嗜好以使饮食有节、起居有常；注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、焦虑等不良情绪以避免情志过极等。
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