第四节脑血管疾病
脑血管疾病(cerebralvasculardisease，CVD)是由于各种病因导致的脑血管损害，引起脑部功能障碍的一类疾病的总称。临床上根据发病情况可分为急性脑血管病和慢性脑血管病两种，以急性者多见。急性脑血管病又称卒中或中风(stroke)，是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能障碍的脑血管性临床事件。急性脑血管病按其病变性质可分为缺血性和出血性两大类，前者常见的疾病包括脑梗死(脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死等)、短暂性脑缺血发作，后者多见的则有脑出血、蛛网膜下腔出血等。慢性脑血管病起病隐匿，逐渐进展，如脑动脉硬化症和血管性痴呆等。脑血管病以动脉病变为多，但也有静脉发病者，如颅内静脉窦及脑静脉血栓形成。
CVD是世界范围的常见病和多发病，其病死率与致残率均甚高，它与心脏病、恶性肿瘤构成多数国家的三大致死疾病。全国第三次死因调查显示脑血管病在我国死因顺位中居第一位，其次为恶性肿瘤。国内完成的17个城市和21个省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为/10万、/10万和/10万，农村地区分别为/10万、/10万和/10万，全国每年新发脑卒中约万人，每年死于脑血管病约万人。脑卒中发病率男女比为1.3∶1~1.7∶1。脑卒中的发病率、患病率及死亡率随年龄增长而增加，45岁以后明显增加，65岁以上人群增加最显著，75岁以上者发病率是45~54岁组的5~8倍。存活者约3/4不同程度地丧失劳动能力，重度致残者占40％。脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯和气候等因素有关，在我国脑卒中的发病率总体分布为西北高于东南。
脑部的血液供应来源于颈内动脉系统和椎-基底动脉系统(图9-1)。颈内动脉由颈总动脉分出后，沿咽侧壁上升至颅底，经颈动脉管达海绵窦，然后进入蛛网膜下腔。入颅后依次分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脉中动脉，主要供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及基底节等的血液。其中大脑前动脉又分皮层支和深穿支，皮层支主要供应大脑半球内侧面前3/4、额顶叶背侧面上1/4皮质及皮质下白质，深穿支主要供应内囊前肢及部分膝部、尾状核、豆状核前部等。大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，供应大脑半球背外侧面的2/3，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶，内囊膝部和后肢前2/3，壳核、苍白球、尾状核(图9-1，图9-2)。椎动脉由两侧锁骨下动脉发出，在第6至第1颈椎横突孔内穿行上升，经枕骨大孔入颅后在脑桥下缘联合成为基底动脉。基底动脉的末端行至中脑处分成左右两条大脑后动脉，供应大脑半球的后2/5部分，即枕叶及颞叶的基底面、枕叶的内侧及丘脑等的血液(图9-3)。椎-基底动脉在颅内由近端至远端先后分出小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉等，供应小脑及脑干的血液。两侧大脑前动脉之间由前交通动脉，两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉连接起来，构成脑底动脉环(Willis环)(图9-4)。这一环状动脉吻合可调节、平衡颈内动脉系统与椎-基底动脉系统两大血供系统之间及大脑两半球之间的血液供应，同时当颅内某处血管狭窄或闭塞时形成侧支循环都极为重要。此外，颈内动脉尚可通过眼动脉的末梢分支与颈外动脉的面、上颌、颞浅和脑膜中动脉末梢支吻合；椎动脉与颈外动脉的末梢支之间和大脑表面的软脑膜动脉之间亦有多处吻合。当某些动脉发生闭塞时，这些吻合支亦可提供一定程度的侧支循环。脑深部的穿动脉(中央支)虽然也有吻合支，但都是直径μm以下的细支，当深部动脉闭塞时(尤其是急性闭塞)，这些吻合支难以发挥足够的侧支供血作用。
图9-1脑部各动脉分支及其来源示意图
图9-2大脑半球外侧面血液供应分布
图9-3大脑半球内侧面血液供应分布
脑部的静脉可分为浅、深两组。浅组有大脑上静脉、大脑中静脉及大脑下静脉。这些静脉汇集大脑半球的静脉血液流入上矢状窦、海绵窦及横窦。深组主要为大脑大静脉(Galen静脉)，它位于胼胝体后部之下，接受左、右大脑内静脉的血液流入直窦，下矢状窦亦接受大脑镰静脉而注入直窦。深、浅两组静脉的血液均经乙状窦由颈内静脉出颅。颅内的主要静脉窦有上矢状窦、下矢状窦、直窦、海绵窦、岩上窦、横窦和乙状窦(图9-5，图9-6)。
图9-4脑底的动脉
图9-5大脑浅静脉示意图
1.大脑上静脉2.大脑中静脉3.大脑下静脉4.Trolard吻合静脉5.Labbe吻合静脉
图9-6脑的主要静脉窦及深静脉示意图
1.上矢状窦2.下矢状窦3.直窦4.横窦5.乙状窦6.大脑大静脉7.大脑内静脉8.海绵窦9.岩上窦10.岩下窦
人脑的血液供应十分丰富，安静时心脏每搏输出量的1/5进入脑。成人平均脑血流量为~0mL/min，只占人体重量2％~3％的脑组织却利用了全身氧耗量的20％~30％，葡萄糖的75％。脑能量来源主要依赖于糖的有氧代谢。脑几乎无能量储备，一旦完全阻断血流，6秒钟内神经元代谢受影响，10~15秒内意识丧失，2分钟脑电活动停止，几分钟内能量代谢和离子平衡紊乱，持续5~10分钟以上细胞就发生不可逆损伤，所以正常脑血流的供应量是保证脑功能正常和结构完整的首要条件。
生理状况下，脑血流量在多种因素的作用下可自动调节，这对于调节脑的有效灌注压和脑血管阻力起决定作用，脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。有效灌注压为平均动脉压(舒张压＋1/3脉压)和颅内压之差，构成血管阻力的因素有血管壁的构造、血管张力、血管外压力及血液黏稠度等。为了保持相对稳定的脑血流量，在血压升高时，小动脉管腔内压增高，小动脉收缩，血流量减少，血压下降时恰好相反，这种调节作用称Bayliss效应。这种效应限于平均动脉压在60~mmHg时存在，若超过此限度即失去自动调节功能。若在病理状态下，脑血管的自动调节机制紊乱，脑血管扩张或反应异常，脑水肿和颅内压升高，就会出现缺血区内充血和过度灌注或脑内盗血现象。
由于脑组织的血流量分布不均匀，灰质的血流量远高于白质，大脑皮质的血流供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质，因此，急性缺血时，大脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)，白质易出现缺血性脑梗死(白色梗死)。另外，不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不同，大脑皮质(第3层、4层)、海马神经元最敏感，其次为纹状体和小脑Purkinje细胞，脑干运动神经核的耐受性较高，所以相同的致病因素在不同的部位可出现程度不同的病理损害。
引起脑血管病的病因可以是单一的，但常为多种病因联合所致。
1.血管壁病变最常见的是动脉硬化，此外还有动脉炎(风湿、结核、梅毒、结缔组织病、钩端螺旋体病等)、先天血管异常(动脉瘤、动静脉畸形和先天性狭窄等)、血管损伤(颅脑外伤、手术、插入导管、穿刺等药物)、恶性肿瘤等。
2.心脏病及血流动力学改变如高血压、低血压或血压的急骤波动，以及心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是心房纤颤，可引起脑出血或脑梗死。
3.血液成分改变
(1)血液黏稠度增高如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等。
(2)凝血机制异常如血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血等。此外，妊娠、产后、手术后、恶性肿瘤及服用避孕药等均可造成高凝状态。
4.其他血管外因素的影响，主要是大血管附近病变，如颈椎病、肿瘤等压迫致脑供血不足。颅外形成的各种栓子，如脂肪栓子、空气栓子等进入脑血循环。部分脑血管病人的病因不明。
流行病学调查结果表明，许多因素与脑卒中的发生、发展有密切关系，但与脑卒中发病无直接因果关系，故不能确定为病因，而称之危险因素。高血压、心脏病、糖尿病、短暂性脑缺血发作、脑卒中史、吸烟、高脂血症，以及其他危险因素，如体力活动减少、超重、饮食习惯(高摄盐量及肉类、动物油的高摄入等)、感染等，均可增加人群脑卒中的危险性，都与脑卒中的发生呈正相关，控制和有效干预这些危险因素，即可降低脑卒中的发病率和死亡率。此外还存在一些无法干预的危险因素，如高龄、性别、种族、气候和脑卒中家族史等。
急性脑血管病主要归属于中医学“中风”的范畴，另有少数表现为头痛、头晕者与中医“真头痛”“眩晕”等病证有关。
中风又名“卒中”，以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼㖞斜、语言不利为主症，病轻者可无昏仆而仅见口僻不遂。因起病急骤，变化迅速，症见多端，与自然界善行数变之风邪特征相似，故古人以此类比，名为中风。依其病位深浅分为中脏腑和中经络。中风病多见于中老年人，四季皆可发病，但以冬、春两季最为多见。
中风病，始载于《黄帝内经》，该书中据中风病的不同临床表现，将有昏仆者称之为“仆击”“大厥”“薄厥”，半身不遂者则有“偏枯”“偏风”“痱风”等病名。病因方面认为中风可因感受外邪、烦劳暴怒而诱发，如《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《素问·生气通天论》云:“阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论》言:“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气返则生，不返则死。”此外还认识到本病的发生与个人的体质、饮食、精神刺激有关，并明确指出中风的病位在头部。
继《黄帝内经》之后历代对中风病的认识，从病因学角度大致分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论，主倡“外风”学说。《金匮要略》认为中风之病因为络脉空虚，风邪乘虚入中，并以中邪浅深、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑，治疗上主张祛邪散风、补益正气。唐宋以后，尤其是金元时代，许多医家以“内风”立论，可谓中风病因学上的一大转折。刘河间提出“心火暴甚”；李东垣认为“正气自虚”；朱丹溪主张“湿痰生热”；王履从病因学角度提出“真中风”与“类中风”之名，他在《医经溯洄集·中风辨》中指出:“因于风者，真中风也；因于火，因于气，因于湿者，类中风而非中风也。”明代医家张景岳倡导“非风”之说，认为本病的发生系“内伤积损”而非“外感风寒”所致。李中梓又将中风明确地分为闭、脱二证。叶天士进一步指出:“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”，治宜滋液息风、补阴潜阳。王清任《医林改错》指出中风半身不遂、偏身麻木是由“气虚血瘀”而成，创立补阳还五汤治疗偏瘫。晚清及近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯则认为本病的发生是由于阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑所致。近年来在中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理方面逐步形成了较为统一的标准和规范，临证治法多样化，疗效也有较大提高。
一、病因病机
中风的发生，病因复杂，多相兼致病。主要是在平素气血亏虚，心、肝、肾三脏功能失调的基础上，加上情志不遂，或饱食恣酒，或房事劳累，或外邪侵袭等诱因，以致阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，气血逆乱，夹痰夹火，横窜经脉，上冲于脑，蒙蔽心窍而发生猝然昏仆、半身不遂诸症。
1.积损正衰年老体弱，肝肾阴虚，肝阳偏亢；或形体肥胖，气虚于中，或久病、思虑过度，气血亏损，以致元气耗伤，运血无力，而致脑脉瘀滞不通，脑失所养；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，夹痰浊、瘀血上扰清窍，突发本病。
2.劳倦内伤“阳气者，烦劳则张”，烦劳过度，耗气伤阴，多使阳气暴张，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍；或纵欲过度，引动心火，耗伤肾水，水不制火，则阳亢风动。
3.饮食不节饥饱失常，或嗜食肥甘厚味，或饮酒无度，皆可致脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，横窜经络，上阻清窍，以致神明无主，猝然昏仆而成中风。
4.情志所伤五志过极，心肝火盛，皆可动风而发卒中，以郁怒伤肝为多。平素忧郁恼怒，情志不畅，肝郁气滞，气郁化火，则肝病阳暴，引动心火，气血上逆于脑，神窍闭阻，遂生中风。或长期精神紧张，阴精暗耗，肝肾阴虚，阳亢风动。
5.正虚邪中年老体衰，或饮食不节，或劳役过度，或禀赋不足，或久病体虚，皆可致正虚衰弱，气血不足，营卫失调，腠理空虚，尤其在气候突变之时，风邪乘虚而入，使气血痹阻，肌肤筋脉失于濡养；或形盛气衰，痰湿素盛，外风引动痰湿闭阻经络而致口僻不遂。
综上所述，本病的病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机归纳起来不外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，其中以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，且两者常互为因果，或兼见同病。本病系本虚标实、上盛下虚之证，其基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。
二、辨证要点
1.辨中经络与中脏腑中经络仅见半身不遂、口眼㖞斜、语言不利，但无神志障碍；中脏腑则指突然昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不遂、口眼㖞斜等。
2.中脏腑应辨闭证与脱证闭证是邪气内闭清窍，症见神志不清，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉，两手握固，大小便闭，属实证；脱证是五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，症见神志昏愦，目合口开，四肢软瘫，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，属虚证。
3.闭证当分阴闭与阳闭闭证根据有无热象，又有阳闭与阴闭之分。阳闭为瘀热痰火闭郁清窍，可见身热面赤，气粗鼻鼾，痰声如拽据，便秘溲黄，舌苔黄腻，舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭为寒湿痰浊内闭清窍，可见面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不温，舌苔腻，脉沉滑等。
4.辨病势顺逆在中风病诊疗过程中，注意观察病人“神”的表现，尤其是神志和瞳神的变化，以判断病势的顺逆。先中脏腑，如神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，是病由中脏腑转向中经络，病势顺，预后多好；反之先中经络，病人渐至神昏，瞳神变化，甚则呕吐、头痛项强者，病变发展至中脏腑，是正气渐衰，邪气日盛之征，病重。
5.辨证与辨病相结合脑出血的急性期，绝大多数表现为中脏腑风阳痰火闭证或腑实瘀热证，有的可表现为脱象。中经络的重症，多为脑梗死。蛛网膜下腔出血除按中风病辨治外，尚可参照中医头痛的部分内容。
6.辨病期中风病常分为三期。急性期为发病后的2周以内，中脏腑可至1个月；恢复期指发病2周或1个月至半年内；后遗症期指发病半年以上。
三、治疗原则
1.中风病急性期以标实为重者，治当祛邪为先。中经络者以平肝息风、化痰祛瘀、通络为主。中脏腑闭证，以祛邪开窍醒神为主，治有息风清火、豁痰开窍、通腑泄热之不同。脱证急宜扶正固脱，治当救阴回阳。
2.中风病恢复期及后遗症期，多虚实兼夹，邪实未清而正虚已现，当扶正祛邪，标本兼顾，宜平肝息风、化痰祛瘀与滋养肝肾、益气养血并用。
重视中风先兆症状的观察，并积极治疗是预防中风病发生的关键。宜慎起居、节饮食、远房帏、调情志。预防中风平时宜饮食清淡，忌肥甘厚味和辛辣刺激之品，禁烟限酒，心情平和，起居有常，劳逸结合，预防性使用药物，调整血压，以防卒中和复中。
既病之后，加强护理，须密切观察病情变化，注意瞳神、面色、呼吸、汗出等变化；加强口腔护理，及时清除痰涎；恢复期要进行肢体、语言、智能等各种功能训练；长期卧床者，注意保护局部皮肤，防止褥疮等。
短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)是指历时短暂且经常反复发作的脑局部供血障碍，引起相应供血区局限性和短暂性神经功能障碍的脑血管病。每次发作历时短暂，持续数分钟至1小时，在24小时内即完全恢复。约占同期缺血性脑血管病的7％~45％。
本病属于中医学的“中风”“眩晕”等范畴。
一、西医病因病理
TIA的病因目前尚不十分确定，主要与高血压、动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等有关。其发病机制有多种学说。
1.微栓子栓子主要来源于动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落，瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等，微栓子随血流阻塞小动脉后出现缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状消失。而栓子的反复脱落，且随固定流向的血流进入同一动脉，则临床表现为同一部位短暂性脑缺血的反复发作。这就是现在多数学者支持微栓子学说的理由。
2.脑动脉痉挛脑动脉粥样硬化后血管腔狭窄可形成血流漩涡，刺激血管壁发生血管痉挛，而出现TIA的症状，当漩涡减速时症状就消失。此外持续高血压、局部损伤、微栓子的刺激，也可引起脑动脉的痉挛而致TIA发作。用钙离子拮抗剂治疗TIA有效、脑血管造影示大动脉痉挛等，是血管痉挛学说的部分支持证据。
3.血液成分、血流动力学改变某些血液系统疾病如真性红细胞增多症、血小板增多症、白血病、异常蛋白血症和贫血等，各种原因所致的高凝状态及低血压和心律失常等，造成脑灌注代偿失调，可引起TIA。
4.颈部动脉受压学说多属椎-基底动脉系统缺血。椎动脉因动脉硬化或先天性迂曲或扭结，当头颈过伸或向一侧转动时，可在颈椎横突孔处受压。若伴有颈椎骨质增生时更易发生。
5.其他如脑实质内的血管炎、血管壁发育异常或小灶出血、脑外盗血综合征及系统性红斑狼疮等也可引起TIA。
以上各种学说，可能是不同个体病例的发病机制，或同一个体可因多种促发因素相互组合而发病。
二、中医病因病机
1.肝阳偏亢患者素体阴虚，水不涵木，复因情志所伤，肝阳偏亢，上扰于头目则为眩晕；或夹痰夹瘀，横窜经络，出现偏瘫、语言不利。
2.痰浊内生嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，以致水谷不化为精微，反而聚湿生痰，致使清阳不升，浊阴不降，发为本病。
3.瘀血停滞患者素体气血亏虚，运行不畅，以致瘀血停滞；或脉络空虚，风邪乘虚入中经络，气血痹阻，肌肉筋脉失于濡养，故发生本病。
本病病位在经络，其主要病机是气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标。血瘀是TIA发生发展的核心，更有痰浊与瘀血互结而致病者，肝阳亦有夹痰、夹瘀而上扰者，凡此不可一概而论，临床宜细审之。
TIA好发于50~70岁，男性多于女性。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟左右达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症，症状和体征应在24小时内完全消失；可反复发作，其临床表现虽因缺血脑组织的部位和范围不同而多样化，但就个体每次发作的症状相对较恒定，为雷同的刻板样症状，发作间歇期无神经系统定位体征；常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等危险因素。根据受累血管不同，临床上可分为颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA。
一、颈内动脉系统TIA
颈内动脉系统TIA较多见，持续时间较短，多进展为脑梗死。其临床表现主要系大脑中动脉或(和)大脑前动脉皮层支供血障碍所致。常见症状为发作性对侧肢体无力、面舌瘫，当优势半球受累时可见失语，也可有失读、失写等。若伴有病变侧单眼一过性黑矇，则是本病的特征性改变。
二、椎-基底动脉系统TIA
由于椎-基底动脉所供应的脑干、丘脑、小脑和大脑枕部，具有复杂的结构，故缺血所致的症状复杂多样，常见症状:眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。本病的特征性表现可见:①跌倒发作:患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起，系下部脑干网状结构缺血，肌张力降低所致；②短暂性全面性遗忘症(transientglobalamnesia，TGA):发作时出现短时间记忆丧失，患者对此有自知力，持续数分钟至数小时，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持，是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致；③双眼视力障碍发作:可有复视、偏盲或双目失明。系双侧大脑后动脉距状支缺血引起枕叶视皮质受累
另外，临床可能出现的症状还有吞咽障碍，构音不清，共济失调，意识障碍伴或不伴瞳孔缩小；一侧或双侧面、口周麻木单独出现或伴有对侧肢体瘫痪。感觉障碍，呈典型或不典型脑干缺血综合征。
TIA是临床综合征，为明确其病因，常进行以下检查。
1.头颅CT或MRI平扫检查正常，SPECT可有局部血流量下降，PET可见局限性氧与糖代谢障碍。
2.DSA/MRA或经颅多普勒(TCD)可见血管狭窄，动脉粥样硬化斑。TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA患者。
3.心脏B超、心电图及超声心动图可以发现动脉硬化、心脏瓣膜病、心律失常及心肌病变。
4.血常规、血脂及血液流变学检查可以确定TIA的发生与血液成分及血黏度有无关系。
5.颈椎X线检查以除外颈椎病变对椎动脉的影响。
一、诊断
由于TIA呈发作性，且每次发作临床症状持续时间较短，绝大多数TIA患者就诊时症状已消失，其诊断主要依靠病史。有典型临床表现而又能排除其他疾病时，诊断即可确立，但要进一步明确病因。其诊断要点有:多数在50岁以上发病；有高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病病史及吸烟等不良嗜好；突然发生的局灶性神经功能缺失，持续数分钟，或可达数小时，但在24小时内完全恢复正常；不同患者的局灶性神经功能障碍症状常按一定的血管支配区刻板地反复出现；发作间歇期无神经系统定位体征。
近来TIA临床诊断有不同程度的扩大化倾向，已引起国内外的北京白癜风医院怎么走北京权威治疗白癜风医院