第七节口腔症状
口腔前壁为唇，经口裂通向外界；后经咽门与口咽部相延续；两侧为颊；上下二壁分别由腭和舌下区组成。口腔器官包括唇、颊、舌、腭、龈、口底等软组织和上、下领骨、牙齿及颗下颌关节等硬组织。口腔疼痛就是发生在以上口腔器官的疼痛，是口腔科临床上最常见的症状，常是患者就医的主要原因。口腔疼痛是一个较为复杂的问题，包括牙齿本身的疾病，牙齿周围组织，邻近的器官及全身疾病都可以引起口腔的疼痛，但性质特点各不相同，应仔细询问病史，找出疼痛的原因，做出正确的诊断，才能正确地治疗本节将介绍常见的几种口腔疾病所引起的疼痛症状。
一、症状特点
(一）口腔疼痛从发病的部位分类
1.牙源性疼痛
临床上的牙源性疾患，如：龋齿、牙髓炎、根尖周病、牙本质过敏、楔状缺损等引起的疼痛，有时候可以仅仅表现为牙齿疼痛的症状，有时候可以有颌面部疼痛的伴随症状，或者可以首先表现为颌面部疼痛的症状，需要医生根据临床经验和疾病的特点加以鉴别，做出诊断和治疗。
2.牙周支持组织疼痛
牙周组织是由牙齿周围包埋和支持牙齿的几种组织构成的，包括牙槽骨、牙龈、牙周膜、牙骨质等主要结构。它们的主要功能是将牙齿牢固地附于牙槽骨内，并保持口腔黏膜的完整性，对于牙齿行使正常功能具有十分重要的意义。牙周组织的疾患引起的疼痛主要分为牙龈病和牙周病。
(1)牙龈病：是指一组发生于牙龈组织而不侵犯其他牙周组织的病变，包括牙龈组织的炎症和全身疾病在牙龈的表现。慢性龈缘炎、急性多发性龈脓肿、急性龈乳头炎等最为常见，炎症主要位于游离龈和龈乳头，可表现为牙龈出血和口腔异味，同时还有牙龈局部的痒，胀痛不适等症状。
(2)牙周病：是指发生在牙齿周围组织的以炎症为特征的疾病，其发病率高，是成年人失牙的主要原因。临床上主要表现为牙龈的肿痛、牙周袋的形成、牙槽骨的吸收、牙齿松动、脱落。由于牙周组织和牙髓组织可通过侧枝根管、牙本质小管、根尖孔相联系，还可以引起牙周牙髓联合病变，引起牙髓的症状。牙周和牙髓的感染和病变可以相互影响和扩散。牙周的其他疾病如根分叉病变、牙周脓肿、食物嵌塞、颌创伤等都能引起口腔疼痛。
3.颌面部的炎症性疼痛
口腔颌面部的各类炎症，如智齿冠周炎、干槽症，颌面部的蜂窝织炎，颌骨骨髓炎，颜面部的疖痈，颌面部的淋巴结炎，上颌窦的炎症等都会引起疼痛，
4.口腔黏膜疼痛
常见于口腔溃疡阿弗它溃疡、创伤性溃疡，口腔的某些感染性的口炎，以及口腔黏膜的斑纹类疾病，如口腔扁平苔藓等。
5.颌面部的神经疾患疼痛
常见于三叉神经痛，是一种在三叉神经分布的区域反复发作的阵发性剧烈神经痛，多发生于老年人，女性多于男性。常常需要服用各种止痛片予以控制。
6.颞下颌关节疼痛
耳前区的疼痛多见于颞下颌关节紊乱病(TMD)，多见于年轻人，TMD并非指单一疾病，而是一类病因尚未完全清楚又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。一般都有颞下颌关节区及(或）咀嚼肌肌痛；下颌运动异常和伴有功能障碍及关节弹响、破碎音及杂音等三类症状。
(二）口腔疼痛的性质和特点
(1)自发痛：是指没有任何外界刺激而发作的疼痛。根据其程度又分为急性和慢性疼痛：急性表现为锐痛、刺痛、跳痛等刀割样痛，难以忍受，患者通常是坐立不安，昼夜不眠，开始为阵发痛，而后可以发展成持续痛；慢性可以表现为隐痛、钝痛，一般还可以忍受。
(2)激发痛：是由各种刺激因素所引起的疼痛，常见的刺激因素有：物理性的冷热刺激，化学性的酸甜刺激，机械性的如食物嵌塞、咬硬物等。牙髓的耐受温度为29°C?47°C。超过或者低于此温度范围即可引起牙齿疼痛。这是由于冷热刺激直接传导至牙本质和牙髓交界处的原因。而酸甜等化学刺激是由于改变牙本质小管内渗透压所致，而不是刺激直接传导至牙髓的结果。机械性刺激是一种楔入的作用，如探入牙本质暴露时引起的疼痛，叩、触、咬合等引起的牙痛，则为牙周膜的反应。
(3)牵涉性疼痛：是疼痛发生部位与致痛部位远离的疼痛。如：下牙病变引起的上牙疼痛。心脏病疼痛时可牵涉到左侧下颌部牵涉痛。发生机理可能是有病部位传导的冲动有“传导交叉”而引起中枢神经“误解”。
(4)放射性疼痛：疼痛自神经干根部向远端放射，患者感觉为电击样疼痛。这种疼痛多为神经根受挤压或其周围受病变刺激所引发，口腔常见的疾患如智齿冠周炎，严重时可跳痛并放射至耳颞区。伴不同程度张口困难及吞咽困难。
(5)癌性疼痛：口腔的恶性肿瘤在晚期时神经肌肉受累时出现相应的临床症状，可以表现为牙齿松动、疼痛、牙槽骨破坏和局部的疼痛。
二、诊断思路
(一）病史
了解疼痛的部位，如颜面部、口腔黏膜、牙齿还是颞颌关节部，是单侧性还是双侧性。三叉神经痛常发生于其相应分支所支配的区域，冠周炎常发生在下颌智齿部位，而急性牙髓炎患者常常不能自行定位。
了解疼痛的病程，如发病的时间，有无诱因，持续的过程和目前的疼痛情况。有无急性或慢性感染史，外伤或手术史，物理或化学药品接触史等。如三叉神经痛是骤然发作，无任何先兆，为一过性电击样疼痛，疼痛间歇期无任何不适。急性牙髓炎表现为自发痛、夜间痛、阵发性加剧的反射痛。慢性颌下腺炎及颌下腺导管结石的疼痛与进食有关。
区别疼痛的性质，是自发性或激发性，阵发性或突发性，是否有冷热酸痛，胀痛，跳痛，有无周期性和间歇期等。尖锐自发痛最常见于急性牙髓炎、根尖周炎，也可见于急性牙周脓肿，冠周炎，三叉神经痛，急性上颌窦炎等。而自发钝痛则常见于慢性龈乳头炎等。激发痛多见于楔状缺损，牙本质过敏和龋齿等，仅在敏感处或病损处遇到物理、化学刺激时才发生疼痛，刺激除去后疼痛即消失。咬合痛常发生于牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿等。
(二）体格检査
1.局部检查
检查口腔颌面部有无与疼痛发生有关的病损，如牙齿组织缺损、溃疡、外伤、肿胀等。常用的方法如下。
(1)望诊：用肉眼观察患者的颌面部、牙体牙周和口腔黏膜的情况，概括了解其形体、神色、表情、营养状况，组织的形态、功能性活动等。
(2)探诊：利用探针检査和确定病变的范围、程度、方向和反应等。
(3)叩诊：用口镜或镊子柄在牙齿的合面或切端作力量适中的垂直叩击，以检查根尖及根周组织反应，有时作水平侧方叩击，以检査牙周膜的反应。
(4)扪诊：借助手指的触觉去检査病损的性质、大小、深度等，观察病变部位、范围、形状、压痛、波动感、是否溢脓等。
2.全身检查
有些口腔疼痛是全身系统性疾病的口腔症状，如：急性白血病常早期表现出牙龈坏死、牙痛、牙髓炎、牙松动等症状，白塞综合征患者同时表现出的口腔、生殖器溃疡，眼色素层炎等症状，需要医生根据全身体检情况予以判断。
(三）实验室检査
对于口腔颌面部炎症患者，血常规检查，尤其是白细胞计数及分类检查对诊断炎症有诊断价值。
对于全身性疾病导致的口腔病变的患者进行血液学检查及一些特异性检查，如血清华康氏试验等检查有助于对血液病和梅毒等疾病的诊断。
特殊检查包括如下：
(1)牙髓活力测验根据对冷热温度的反应，以及刺激除去后疼痛持续的时间，可以帮助诊断和确定患牙。也可用电流强度测试来判断牙髓的活力和反应性。
(2)影像学检查借助影像学可帮助确定：龋齿的部位和范围、深度；有无髓石、内吸收和根管的形态和数目；是否有牙折和颌骨骨折；牙周膜的宽度和牙槽骨吸收情况；埋伏牙情况；颌骨内或上颌窦内肿物；颞颌关节疾病等。
(3)麻醉试验对颌面部放射性疼痛未能确定部位时，对可疑牙予以局部麻醉注射，如疼痛缓解，可基本确定是患牙。
三、诊断路线图
图2-18为口腔疼痛诊断路线图。
四、相关常见疾病特点
(一）牙源性疾病
1.龋病
是使牙体硬组织逐渐毁坏崩解形成实质缺损的严重一种疾病。
(1)浅龋：龋坏局限于釉质。初期于平滑面表现为脱矿所致的白垩色斑块，以后因着色而呈黄褐色，窝沟处则呈浸墨状弥散，一般无明显龋洞，仅探诊时有粗糙感，后期可出现局限于釉质的浅洞，无自觉症状，探诊也无反应。
(2)中龋：龋坏已达牙本质浅层，临床检查有明显龋洞，可有探痛，对外界刺激(如冷、热、甜、酸和食物嵌入等)可出现疼痛反应，当刺激源去除后疼痛立即消失，无自发性痛。
(3)深龋：龋坏已达牙本质深层，一般表现为大而深的龋洞，或入口小而深层有较为广泛的破坏，对外界刺激反应较中龋为重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，无自发性痛。
2.牙髓病
(1)急性牙髓炎：患牙剧烈疼痛，具有典型的临床特点。首先是自发性阵发性痛，在不受任何外界刺激的情况下突然发生剧烈疼痛，疼痛有持续和缓解的过程，因此具有阵发性发作或阵发性加重的特点；其次是夜间痛，患者常常因为牙痛难以入睡，或者从睡眠中痛醒；再次，温度刺激会加剧疼痛，在进食冷热食品时可激发疼痛或者使已有的疼痛更为加剧，往往不敢用凉水刷牙。而在牙髓炎晚期，还表现为“热痛冷缓解”的特点，热刺激会产生剧痛，相反冷空气或凉水可缓解疼痛，这时患者常常通过含漱冷水来暂时止痛；最后是疼痛不能自行定位，疼痛发作时，患者大多不能明确指出患牙所在，并且疼痛常常放射至患牙同侧的上、下领牙齿或头、面部。
(2)慢性牙髓炎：绝大部分是龋病发展的结果，部分由急性牙髓炎治疗不彻底转化而来，有些是其他牙体慢性损伤引起牙髓长期受到外界刺激和感染而致。多有深龋，牙髓多已暴露，深部有探痛和出血，有自发痛史，或有长期的温度和食物嵌入龋洞等激发痛，往往有反复急性发作史，部分有牙髓腔内息肉。
3.根尖周炎
(1)急性根尖周炎：早期患牙有轻度疼痛，此时患牙咬紧，疼痛可以暂时缓解，随炎症加重，患者齿伸长，轻叩患牙即疼痛。根尖周炎时疼痛为自发性、持续性痛，且范围局限，患者能明确指出患牙。如果急性根尖周炎炎症继续发展，形成急性根尖脓肿，则疼痛加剧，叩痛明显，且有持续性跳痛。脓液扩散至骨膜下，疼痛、肿胀均很明显，脓液一旦穿破骨膜达到黏膜下，疼痛比以前减轻。
(2)慢性根尖周炎根尖肉芽肿：一般无自发痛，仅觉咀嚼不适，咬合无力，叩诊时有异样感，患牙可有伸长的感觉，此时牙髓多已坏死，机体抵抗力低时可急性发作。
(3)根尖脓肿：多无自觉症状，在患牙的根尖区黏膜处可有瘘管，瘘管口处常有肉芽组织增生，可有脓液自瘘管排出，因有瘘管引流，不易转为急性炎症。
(4)根尖囊肿：多无自觉症状，牙齿变色，牙片可显示根尖部的囊肿，若囊肿增大，迫使周围骨质吸收，在患牙根尖部黏膜多呈半圆形隆起，有乒乓球感。
(二）牙周组织疾病
1.急性龈乳头炎
是指病损局限于个别牙间乳头的急性非特异性炎症。常有肉发性胀痛和明显的探触痛，有时可表现为中等度的冷、热刺激痛。检査可见牙间乳头发红肿胀，探触和吸吮易出血，牙可由轻度叩痛，这是因为龈乳头下方的牙周膜也有炎症。
2.边缘性龈炎
病变局限于牙龈，不涉及深层牙周组织，多为慢性炎症，有牙龈出血史，检査可见有牙石、软垢等附着牙龈，龈缘、龈乳头充血水肿，牙龈颜色深红，触之易出血。患者抵抗力下降，局部菌斑和细菌增多，可导致急性牙龈脓肿。
3.牙周脓肿
发生于牙周袋壁的急性局限性化脓性炎症，一般发生于重度牙周炎的深牙周袋，常发作在患牙的唇颊侧或舌侧，牙龈形成椭圆形或半球形的肿胀，表面光亮伴局限性的搏动性的疼痛，患牙松动明显，有浮动感，扪之有波动感，挤压牙龈有脓液流出，患牙一般无龋齿，牙髓活力正常。
4.牙周牙髓联合病变
(1)牙周病引起牙髓病变：患牙可表现为自发痛、阵发痛、冷热刺激痛、放射痛的急性牙髓炎症状。患者有长期牙周炎病史，牙松动，咬合痛，牙龈有炎症和肿胀，牙周袋溢脓，多有创伤性咬合。X线摄片显示牙槽骨水平型吸收2?3度或垂直型吸收3?4度。
(2)牙髓病引起牙周病变：有明显的牙体组织病变，可有急性牙髓炎症状，如自发痛、阵发痛、夜间痛、冷热激发痛等。牙龈有炎症，牙周袋窄而深，溢脓，或有牙龈黏膜瘘管。X线摄片显示牙槽骨自根尖周至牙槽嵴有连续性破坏，磨牙常累及根分叉区。
(3)牙周牙髓联合病变：同时存在以上两种症状。
(三）颌面部炎症性疼痛
1.智齿冠周炎
牙萌出不全或阻生而引起的牙冠周围软组织炎症称为冠周炎，临床上以下颌第三磨牙最为多见。常以急性炎症形式出现，牙周软组织红肿疼痛，龈瓣下溢脓或有分泌物，具有不同程度的张口受限，面颊部可有肿胀。局部可呈自发性跳痛或放射痛。患者可有发热、全身不适、颌下淋巴结肿大和压痛，实验室检查可表现为白细胞计数和中性粒细胞增高。
2.颌下间隙感染
多见于下颌智齿冠周炎、下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿等牙源性炎症扩散，其次是颌下淋巴结炎的扩散。表现为以颌下区为中心的红肿，下颌骨下缘因肿胀而消失或不明显，按压有凹陷性水肿，炎症波及口底间隙，出现口底后部的肿胀，舌运动疼痛，吞咽不适。
(四）口腔复发性阿弗他溃疡
是指发生在口腔黏膜上小而疼痛的溃疡，有自限性的自身免疫性疾病，具有周期性、反复发作的特点。初起病变处敏感或出现针尖样大小或稍大的充血区，短期内即形成直径为2?4mm，圆形或椭圆形，边界清晰的浅小溃疡。中心微凹陷，表面覆有一层淡黄色假膜，溃疡周围黏膜充血呈红晕状，其底扪之不硬。溃疡数目为2?3个。溃疡形成后有较剧烈的烧灼痛。经7?10天溃疡可逐渐自愈，不留瘢痕。但经长短不一的间歇期后又可复发。
(五）三叉神经痛
是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，疼痛如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍，每次疼痛发作时间由仅持续数秒到2分钟骤然停止，疼痛部位与三叉神经分支有关，常局限于颜面一侧，轻触面部某区域可诱发疼痛成为扳机点，夜间发作较少，冷热刺激不能引起疼痛，间歇期无任何不适。
(六）颞颌关节紊乱病
疼痛多发生于颞下颌关节区并可放射至耳颞部，主要表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。一般无自发痛。一些经久不愈、病程迁延的患者，常常有关节区发沉、酸胀、咀嚼肌容易疲劳，以及面颊、颞区、枕区等慢性疼痛和感觉异常。并有下颌运动异常及关节弹响、杂音等症状。
五、临床案例分析
(一)病例1
患者，男性，31岁。
主诉：左上前牙肿痛1周，咬合加重3天。
现病史：左上前牙1年前开始有冷热刺激痛，偶有隐痛。未及时就诊。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变灰暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿近3天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。根据患者的病史，我们知道患者左上前牙曾有较长时间的冷热刺激痛症状，并偶有自发痛，其实是慢性牙髓炎的表现，患者未及时就诊，已错过了治疗龋病或牙髓的时机。直至患牙冷热刺激痛消失，咬合逐渐加重，牙齿颜色变灰暗，可能已表现出慢性根尖周炎的症状。
检查：左上2牙色灰暗，近中邻面探及深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（++），一度松动。周围唇侧黏膜红肿，压痛（+)触诊有波动感。
辅助检查：X线摄片示：左上2根尖部见低密度阴影。
根据检查：左上2可探及深龋，牙髓活力试验（一），牙体变色，表明牙髓坏死时间较长，叩诊（++)，一度松动，代表根尖或根周组织的炎症反应，经X线摄片检查，可确定为根尖周炎，由于根尖周炎炎症的继续发展，可形成急性根尖脓肿，则疼痛加剧，叩痛明显，周围黏膜红肿，触压有波动感。
诊断：左上2慢性根尖周炎急性发作
治疗计划：左上2应急处理，根管治疗+冠修复。
处理：左上2局麻开髓下开髓，拔髓，不成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，丁香油酚（OC）引流。唇侧黏膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。降低左上2咬合并予以罗红赛素mg×12粒Sig：mgBidPo甲硝唑mg×40粒Sig：mgtidPo。
急性根尖炎症的治疗原则是开髓引流，消炎止痛，彻底清除根管内坏死的牙髓，穿通根尖孔，使根尖周炎症的分泌物或脓液通过根管得以引流，缓解根尖部的压力，使疼痛得到缓解。当急性炎症已形成骨膜或黏膜下脓肿时，通过根管引流已不能控制炎症的扩散，应予以脓肿的切开，建立引流，并辅助以抗生素的治疗，待急性炎症消退后，再进行常规的根管治疗。由于死髓牙牙体变色影响美观且容易折裂，可进一步做冠修复。
(二）病例2
患者，女性，22岁。
主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、呑咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者1周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、呑咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
患者比较明确疼痛的部位在左下磨牙区，患区胀痛不适，口且喻、呑咽时疼痛加剧，伴有张口疼痛反复发作史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈红肿，探诊易出血阻生的左下8，有脓液溢出。
辅助检查：X线摄片示：左下8近中低位阻生，融合根，左下6和7未见龋坏。
诊断：左下8冠周炎。
检查可见左下8阻生，周围软组织肿胀，冠周袋内有脓性分泌物，炎症的进一步发展，累及咬肌和翼内肌，以致出现张口受限，颌下区的淋巴结肿大和压痛，一周来，因未及时处理，发展为冠周脓肿。X线摄片的检查已排除左下6和7的根尖部炎症。可明确诊断为左下8急性冠周类。但在临床工作中需要注意与以下疾病予以鉴别：
（1）颌智齿冠周炎合并下颌第一磨牙颊侧前庭沟处牙龈疼，应与下颌第一磨牙根尖周病变引起的频侧窦道相区别，前者只是阻生牙的红肿，第一磨牙临床检查无病损，后者第一磨牙有龋坏，X线摄片检查有根尖周病的表现。
（2）下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎症状常表现为冷热刺激痛，自发痛，发展成为根尖周炎时可有咬合痛，牙龈红肿，甚至发展成为牙槽脓肿，需加以鉴别。
（3）应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别，该区域的恶性肿瘤常伴有炎症，是增生为主的实质性肿块，X线检查可见局部骨组织的吸收破坏。
治疗计划：
局部治疗：3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗：抗生素应用及全身支持疗法。待炎症消退后切除育袋或拔除阻生齿。
冠周炎的治疗主要通过全身治疗的抗生素使用，和局部的冲洗上药增强患者的机体抵抗力，控制感染，待急性期过后，考虑外科的治疗，防止复发。
(三）病例3
患者，男性，48岁。
主诉：下前牙处疼痛并伴有牙龈脓液溢出1周余。
现病史：患者近1年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。未及时就诊，近1周来下前牙处疼痛并牙龈脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无原发性高血压心脏病史）否认血液疾病史。
患者有较长时间的病史，早期表现为牙龈的炎症反应，刷牙时出血及口臭，但无明显疼痛。往往是牙龈炎或早期的牙周炎表现，如及时就诊，应对患者予以龈上和龈下菌斑和结石的去除，结合患者的情况局部用药，予以患者的健康教育及对个人可进行口腔卫生宣教，改善患者的牙周环境，控制菌斑，医院复查，酌情再做洁齿或其他治疗。由于患者未足够重视，牙周情况未得到改善，并发展至牙龈溢脓。
检查：右下12，左下12排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋约4~5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动1度。
辅助检查：X线检查示：牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下12，左下12慢性牙周炎（慢性牙周脓肿）经检查，患者表现出典型的牙周炎的症状：牙龈的炎症、牙周袋形成（健康牙龈的龈沟深度不超过2mm），附着丧失，牙齿松动，并有脓液渗出。X线摄片示：牙槽骨吸收。可明确诊断。
治疗计划：①进行彻底的洁齿，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油；②进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法；③一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋；④术后定期复查。慢性牙周病的治疗目标是彻底清除病原刺激物，消除牙龈炎症，使牙周袋变浅或消失，争取适当的牙周组织的再生，并使疗效长期稳定。在局部治疗中控制菌斑、彻底清除牙石，根面的平整、局部药物处理，待急性炎症控制后行牙周手术，并予以口腔卫生的指导，定期的复查和必要的治疗。
（叶庆）
叶庆赞赏