病例分析答案
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女，28岁。头晕、乏力、面色苍白半年，加重伴活动后心悸半个月。
患者半年前无明显诱因下出现头晕、乏力，家人发现面色不如以前红润，一直未予诊治。近半个月来加重，伴活动后心悸，医院检查示血红蛋白减低（具体不详）。发病以来睡眠和食欲正常，但食肉少，二便正常，无鲜血便和黑便，尿色正常，无鼻出血和牙龈出血，体重无明显变化。既往无胃病、肝病和痔疮病史。结婚2年半，连续妊娠2次，分别足月分娩一女婴和一男婴，后一次分娩时阴道出血较多，均母乳喂养，现正在哺乳中。平时爱饮浓茶，无遗传病家族史。
查体：T36.6℃，P次/分，R18次/分，BP/80mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，睑结膜和口唇苍白。双肺未见异常。心界不大，心率次/分，心律整齐，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规Hb65g/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC6.5×/L，N0.70，L0.27，M0.03，Plt×/L，Ret0.。尿蛋白（－），尿镜检（－），粪隐血试验（－）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
缺铁性贫血（答“贫血待查”得2分）
4分
二、诊断依据（5分）
1.有头晕、乏力、面色苍白、活动后心悸等贫血症状。
1分
2.连续2次妊娠，最近一次分娩时阴道出血较多，均母乳喂养。平时爱饮浓茶。食肉少。
1.5分
3.查体贫血貌，睑结膜和口唇苍白，心率快，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
1分
4.血常规呈小细胞低色素性贫血，WBC及分类、网织红细胞均正常。
1.5分
三、鉴别诊断（4分）
1.慢性病性贫血
1分
2.铁粒幼细胞性贫血
1分
3.地中海贫血
1分
4.巨幼细胞贫血
1分
四、进一步检查（5分）
1.行血涂片检查，观察红细胞形态。
0.5分
2.血清铁、铁蛋白和总铁结合力测定。
2分
3.行骨髓细胞学检查和铁染色。
1.5分
4.行血清叶酸和维生素B12测定。
0.5分
5.行腹部B超检查。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1.调整饮食，禁饮浓茶。
1分
2.补充铁剂。
2.5分
3.必要时输注浓缩红细胞。
0.5分
女，16岁。发现皮肤出血点、瘀斑1个月，发热4天。
1个月前患者无明显诱因出现出血点、瘀斑，无乏力、发热、关节肿痛、口腔溃疡等，未就诊，10天前来月经，经量较前明显增多，淋漓不尽。患者感头晕、乏力、耳鸣，活动后明显。4天前出现发热、咳嗽，咳黄粘痰，咽部疼痛不适，体温38～39℃，医院就诊，查血常规示“血细胞减少”，予输血后头晕、乏力有所好转，但仍发热，急诊收入院。患病以来精神、食欲差，睡眠可，体重无明显变化，排便正常。既往体健，否认肝炎、结核病病史，家族史无特殊。
查体：T38.9℃，P次/分，R24次/分，BP/60mmHg，重度贫血貌，四肢散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛。右肺底可闻及少量湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及。
实验室检查：血常规Hb50g/L，RBC1.63×/L，WBC13×/L，N0.36，L0.63，Plt28×/L，网织红细胞绝对计数15.6×/L，肝肾功能正常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.再生障碍性贫血（答“全血细胞减少”得1分）
3分
2.肺部感染
1分
二、诊断依据（5分）
1.再生障碍性贫血
（1）以出血、乏力、发热为主要症状，进行性加重。
1分
（2）发热、重度贫血貌，皮肤有出血点和瘀斑，心率快，肝脾不大。
1分
（3）血常规全血细胞减少。WBC分类中淋巴细胞比例增高，网织红细胞计数减少。
1.5分
2.肺部感染
（1）急性起病，发热、咳嗽、咳黄痰。
1分
（2）右肺底可闻及细湿啰音。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿
1分
2.骨髓增生异常综合征
1分
3.急性白血病
1分
4.巨幼细胞贫血
1分
四、进一步检查（5分）
1.行骨髓细胞学检查。
1分
2.行骨髓活检病理学检查。
1分
3.摄胸部X线片。
1分
4.行血Ham实验、尿Coombs实验。
1分
5.行血清转铁蛋白和叶酸、维生素B12测定。
1分
五、治疗原则（4分）
1.对症支持治疗，如成分输血。
0.5分
2.控制感染。
1分
3.采用免疫抑制剂治疗。
0.5分
4.采用雄性激素治疗。
0.5分
5.采用中医中药治疗。
0.5分
6.确诊后有条件者行异基因骨髓移植。
1分
女，43岁。发热、全身酸痛伴咳嗽10天，加重伴乏力、出血倾向3天。
患者10天前无明显诱因开始发热、全身酸痛伴轻度咳嗽，无痰，曾在当地化验血象异常，予“感冒药”等治疗无效（具体不详）。3天来上述症状加重伴乏力，同时来月经且量较以往增多，有两次鼻出血和刷牙时牙龈出血。发病以来进食减少，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。平时月经正常。
查体：T38.7℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg。轻度贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇稍苍白，舌乳头正常，甲状腺不大。胸骨压痛（+），双肺叩诊清音，右下肺可闻及少许湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规Hb75g/L，RBC2.5×/L，WBC1.5×/L，分类见原始细胞占0.25，Plt23×/L，网织红细胞0.。尿常规（－），粪常规（－），粪隐血试验（+）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.急性白血病
3分
2.右下肺炎
1分
二、诊断依据（5分）
1.急性白血病
（1）病史：急性病程，有发热和出血（月经量多，鼻出血和牙龈出血）、贫血（乏力）症状。
1分
（2）查体贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，口唇苍白，胸骨压痛（+）。
1分
（3）血常规全血细胞减少，网织红明显减低，WBC分类见较多原始细胞。
1.5分
（4）粪隐血试验（+）。
0.5分
2.右下肺炎
（1）急性病程，发热、咳嗽。
0.5分
（2）查体：T38.7℃，右下肺可闻及湿啰音。
0.5分
三、鉴别诊断（3分）
1.巨幼细胞贫血
1分
2.再生障碍性贫血
1分
3.骨髓增生异常综合征
1分
四、进一步检查（5分）
1.骨髓细胞学检查和组织化学染色检查。
1.5分
2.骨髓细胞免疫学检查。
0.5分
3.染色体和分子生物学检查。
1分
4.胸部X线检查。
1分
5.腹部B超检查。
0.5分
6.肝肾功能、凝血功能检查。
0.5分
五、治疗原则
5分
1.成分输血、防治高尿酸、加强营养。
1分
2.抗菌药物控制感染。
1.5分
3.依据白血病类型选择适当化疗方案。
2分
4.完全缓解后可考虑造血干细胞移植。
0.5分
女，25岁。多食、消瘦3个月，发热、咽痛2天，神志不清半小时。
患者3个月前无明显诱因下出现易饥多食及明显消瘦，伴怕热、多汗及心悸。约1个月前在外院经检查诊为“甲亢”，予药物治疗（具体不详），但患者服药不规律，病情无明显好转。2天前患者着凉后出现发热、咽痛，伴轻咳、流清涕，自服药（具体不详）后症状无改善，逐渐出现烦躁、焦虑不安。半小时前神志不清。既往体健，月经规律，无相关疾病家族史（病史由患者家属提供）。
查体：T39.5℃，P次/分，R26次/分，BP/64mmHg。突眼（－），双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在。口唇、甲床无发绀，咽红，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。甲状腺弥漫性肿大，无结节，可闻及血管杂音，质软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：甲状腺功能（1个月前）示FT3、FT4及TRAb明显升高，TSH明显下降。心电图：窦性心动过速。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）（答“甲亢”或“甲状腺功能亢进症”得1.5分）
2分
甲状腺危象
1分
2.上呼吸道感染
1分
二、诊断依据（5分）
1.Graves病甲状腺危象
（1）症状：易饥多食，心悸，怕热、多汗，消瘦，上呼吸道感染后出现昏迷。
1分
（2）查体：高热，急性病容，昏迷，皮肤湿润，大汗淋漓，甲状腺弥漫性肿大，无结节，可闻及血管杂音，呼吸急促，心率增快（＞次/分）。
2分
（3）甲状腺功能示FT3、FT4升高，促甲状腺激素（TSH）下降，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）升高。心电图：窦速。
1分
2.上呼吸道感染
（1）症状：发热、咽痛、咳嗽、流清涕。
0.5分
（2）查体：咽红。
0.5分
三、鉴别诊断（2分）
1.中枢神经系统感染
1分
2.败血症
1分
四、进一步检查（5分）
1.查血常规。
1分
2.行血生化检查（肝肾功能，电解质）。
1分
3.行动脉血气分析。
1分
4.摄胸部X线片，必要时行胸部CT检查。
1分
5.行头颅CT或MRI检查。
1分
五、治疗原则（6分）
1.采用抗感染治疗。
1分
2.应用丙硫氧嘧啶治疗。
1分
3.应用碘剂。
1分
4.应用β受体阻滞剂。
1分
5.采用糖皮质激素治疗。
1分
6.如常规治疗不满意，可考虑行血液透析治疗。
0.5分
7.对症支持治疗。
0.5分
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