口述：张震
记录整理：田原
中医文化独特的诊断学概念
辨证论治学术体系，是中华优秀医药文化原创的具有优势特色之诊疗途径与方法，始于《内经》和《伤寒论》，代有发展，内容丰富。法度井然，沿用至今，习以为常。但因年远代迁，辨证之类别较多，虽有主有辅，“二纲六要”、“八字尽之”。然而尚未进一步厘清各种辨证之间深藏着的内在联系和证本身的层次结构究竟是如何具体组成等问题。还缺乏一个大体上能够覆盖各种辨证的、比较统一的操作规范和模式，不利于中医诊断方式的创造性转化与创新性发展。为了传承精华、守正创新中医辨证学术，使之与时俱进，在一定程度上化繁为简，化难为易，提质增效，发展致用，拟适当借鉴现代结构论及分类学原理，从宏观角度剖析中医“证”之结构层次，使之更明朗化，以利掌握应用，提升辨证工作效率。
事物本身的结构层次，是其内部各个组成部分，或各要素之间的有序联系和相互作用，及各层次之间的级别和地位的排序，借此方能形成一个完整统一的相对稳定的复合体，这是事物赖以存在的必要条件，同时反映着不同的事物最根本的属性。结构与功能是不可分割的对立统一关系。了解其结构之组成规律，便可指引人们在一定条件和范围内去改造客观世界的有关事物。
辨证论治包含理、法、方、药四个关键环节，其中以理为先，证之理明则立法选方用药能有的放矢，治疗精准有据可依。因此继承医经原旨精华，紧密结合自身多年之实践感悟，贯彻新发展理念，构建发展格局，深入思考，用心解析证的层次结构原理，突破辨证操作瓶颈，势在必行。因此本着《内经》之要求：谨守病机，各司其属，明于阴阳，气血虚实，表里寒热，六淫邪气，五脏之象，不失条理，法于往古，融汇新知，验于当今，意在解析证之结构层次之组成原理。
证自身层次结构的组成原理
中医学领域里的“证”，不是一般的证据，是反映患者体内病机的共性变化与个体差异性的中华医学文化中特有的诊断范式，是我国古代医家们在天人合一的原始系统观念和阴阳纯朴辨证思想方法指引下，经过大量的医疗实践感悟和意象思维，在一定条件下和相应范围内撇开了病名的局限，捕捉到各种疾病过程中可以识别到的共性病机，以及患者的个体差异性等表现，形成概念，供医者判断患者病情“知犯何逆，随证治之”，是中华医学文化之瑰宝，中国人的卓越智慧结晶。但是证究竟是怎样形成的，其结构层次之属性如何？必须给予守正创新的探索和现有认识之解析。
带着上述问题，依据中医理论精华与自身的临证诊疗实践的感悟，反复分析，潜心思考，探微索隐，不断检验。终于发现证基本上是由多种病机要素依其相应的结构规律有序地组合而成的。其中既有核心要素的成分，又有由某些有关要素相互结合而组成的基础架构，其后则由确定了病位的基础架构形成完整的具体证。具体证可以是单一的，也可出现复合的形式，而诸证的核心是人体病机要素，也就是证的根源所在，现初步分述如下：
1、核心要素——核心证
构成证的核心要素成分，基本上是人体复杂的病机，虽然各有特点，但均非孤立存在，而是互有联系。可相互融合、相兼、互夹、转化，且程度不等，并有轻重缓急等相对之差异。而其中最具有本质意义者莫过于失去平衡协调之阴阳、气血，患者体内正邪斗争之势力对比状况，因而使病机与证候从总的方面呈现出表里阴阳与虚实寒热等不同的属性与特征。
①失衡之阴阳：中医学认为人生有形不离阴阳，阳化气阴成形，形气相得，则人体之组织器官与其功能活动互相协调平衡，乃是生理常态，属于人体之“正气”。反之一旦失常或反常则转化为有害的“邪气”。如阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热，俱能损害人体健康。因此《内经》认为“阴阳反作，病之逆从也”，阴阳寒热之变，均为病机之要素。
②正邪之虚实：当人体之阴阳平衡协调，形气相得，则人身正气存内，邪不可干，内邪难以自生，外邪亦不易伤人，即使入侵致病则人体正气能与之匹敌，邪气虽盛而正气不弱则病机属实，证亦非虚，反之正气不足者则虚也。因之《内经》总结称“邪气盛则实，精气夺则虚”，虚与实均属于病机之要素，据以定攻补之法。
③寒热之异：是病机属性之反映，其中寒证多因人体阳虚阴盛，或感受外来的寒邪所致。其症状特征通常是畏寒肢冷，喜热恋暖，舌淡润苔白，口不渴，尿清长，大便稀溏，或脘腹冷喜热熨等阳气不足之象。反之则为热证，但二者又常与虚实相伴而呈现出一定之特殊性。
④表里之别：在于区分病变范围与程度之轻重深浅，表证常见于外感病初起之际，病情较轻浅，卫气为外邪所束，肤腠失常，症见恶寒发热，头身疼痛，鼻塞喷嚏，咽痛咳嗽，脉浮，但无明显的内脏及体内气血功能失常现象。若病变深入体内导至脏腑气血形质功能异常者，则属于里证。里证范围甚广，各有其不同之特征和具体表现。
⑤异常之气血精津液：气者人之根本，气和而生，运行有序。血为水谷之精气所化生，渗灌濡养周身，乃气之母，是人体生命重要物质基础。若气血异常则严重影响生理功能，对体液的摄控能力减弱，对外邪之抗拒力不强，体失温润，气化不行，濡养不足，若血行不畅易成瘀积等。精亦为人身之本，始自先天胚胎，又得后天水谷精气之充养，藏于肾内，用供全身，能生神、益智、充髓、固齿、化气、化血、生发等，直接关系到人体之生长、发育、生殖、衰老个体生命之全过程，一旦亏耗则变生诸证。津液是维持人体生命活动的重要体液，其吸收、生成、输布、排泄均与三焦之气化有关，能渗灌血液，濡养周身内外，若气候炎热补充不足则可化燥，高热持续不解、津伤液涸则可危及生命。若气化不及津液输布不畅，停蓄体内则可转化湿浊痰浊等邪气。
⑥其他诸邪因素：能破坏人体健康，形成病机变化的因素较多，通称邪气，均是性质各异或又有相应关联的病机和证的核心或重要成分。如“风”邪，乃百病之长，其性数行善变，轻扬、飘浮、动荡，属于阳邪，既可外来又可内生。外风多夹带他邪，如风寒、风热、风湿等共同为患，变化多端。内生之风多因水不涵木，阳亢所致，可上冒颠顶，旁及四肢，麻木眩晕、乃至偏瘫等。
“寒”邪，其性属阴，易损伤人体之阳气，其作用为凝闭收引，既可外束表卫，又可直中人体内脏腑，致脉络闭阻，血行不畅，引发畏冷和局部不适或瘀阻疼痛等现象。另有寒邪自表入里，继续演变传化，于是遂有三阳三阴六经之病机形成。
“暑”本为热邪，然而也可与湿邪为伍，阳中有阴共同伤人，一般多见于长夏三伏炎天。暑热能致人体气耗津伤，出现发热、烦渴、大汗出、无力等症状，习称中暑。又有阳暑阴暑之分，前者多源于烈日之曝晒，后者多由于久居闷热之室而致。
“湿”为阴邪，其性重浊滞黏腻，胶着难移，为患广泛而持久，既可外来又可内生。且体表体内皆无处不到，可阻遏气机之升降及经络之通畅而成着痹等。内生之湿，多因脾失健运，肺失通调，致饮入之水液停蓄成湿，久之可以酿热而成湿热，或寒化而成寒湿，或浓缩而成湿浊。外湿多因久居潮湿之地，或素体阳虚复因淋雨涉水而致。
“痰”为体内自生之病邪，多因脾失健运，肾失温煦，三焦气化不利，水湿在体内停蓄浓缩而酿成。能阻碍气机之正常运行，且随其所在之处不同而表现不一，变化多端。临证识别一般可根据其人平时是否咯痰较多，虽病久而不显衰象等。古代医家曾有怪病多因痰作祟之说。
“浊”多由水湿痰饮瘀血等因素合成，常见者有湿浊、痰浊、瘀浊、秽浊等，更为滞腻难除，可严重阻碍气机之升降出入，蒙闭清窍，扰乱神识，且致病多隐匿，亦能转化成浊毒，为害更烈。
“燥”邪亦有内外之分，外燥伤人多见于气候干燥之秋季，且有温燥凉燥之分。前者多见于初秋，后者常发于晚秋。内生之燥常源于阴虚日久或郁热长期不解、津亏液耗而又补给不及者，症见口鼻咽干，皮肤不润、大便干结等。
“火”为热之盛或热之极，有内外虚实之分。一般内生之虚火，多因五志过激、七情内扰，或过食香燥之品所致。外来之实火侵犯人体，则高热、烦渴、尿短黄便干结、而目红、舌色赤绛苔干黄燥起芒刺，病况凶险，火毒攻心则生命危殆。
“毒”之种类较多，外来者如水毒，火毒，风毒，食毒，虫毒，蛇毒，疫毒，尸毒等；内生者如湿毒、疔毒、热毒等。诸毒均能严重损害人体健康。古医者言：毒趁六淫之势，六淫借毒之力伤人性命。
“疫”邪又称瘟邪疠气，性质特殊，具有传染性，有烈性与非烈性及急性与慢性之分，75%之瘟邪疠气皆是病毒所为。急性烈性之疫，传播迅速，多自口鼻侵入人体，互相染易，无问大小病状相似，或先犯肺，或直伤胃肠等处，且易与湿、热、瘀血及风等邪气勾结，病机复杂严重，易致患者死亡。
总之，病机与证之要素虽多，但概括而言皆属于内源性与外源性两类成分或交叉互融使然。因此医者辨证之视野宜尽可能全面而有重点，应抓住患者之基础病机，再旁及其余。